阑尾脓肿术后右下腹包块1例

1病例介绍

患者女，28岁，于2010年6月23日入院。自述于2个月前，曾因右下腹疼痛，恶心、发烧，右下腹包块10 d而入我院住院治疗。当时诊断为阑尾脓肿，经保守疗法无效，即行阑尾脓肿切开引流术，排出脓汁约200 ml，治愈出院。近7 d来发生阵发性腹痛，伴有呕吐、腹胀，不排便，不排气。追问患者病史，于1年前曾经常腹泻，有黏液便，不带血，此次住院前仍有黏液便。

查体：T：35.9℃，P：108次/min，BP：120/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），消瘦，脱水明显，消耗状态，口唇樱红色，无黄疸及皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。五官正常。甲状腺不大。胸廓正常，心律整齐，各瓣口无杂音。两肺呼吸音正常，无干湿性啰音。腹胀明显，右下腹有手术瘢痕，可见肠形及蠕动波。全腹有压痛，无肌紧张及反跳痛。右下腹原手术切口周围有一包块，大小10 cm×12 cm，边界较清楚，肿块边缘不整齐，无活动性，无波动及搏动。左上腹部肋缘下亦可触及一个包块，大小3.0 cm×3.0 cm，包块无切迹，无移动性，边界清楚，无波动及搏动。肝、脾未触及。可触及多个肠袢。腹水征阳性，未查出震水声。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：Hb：120 g/L， WBC：9.4×10.9/L，S：0.06，L：0.04。腹水检查：李凡他氏反应（+），细胞金属，L：0.98，S：0.02。放射线检查：腹平片见全腹呈一致性暗影，上腹部有少量气体，有数个小的液气平面，结肠未见充气。

临床初步诊断：①阑尾脓肿术后，粘连性不全肠梗阻。②右下腹部包块性质待查。

手术探查及病理：于2010年6月28日在连续硬膜外麻醉下手术探查。取右下腹腹直肌切口开腹。逐层切开进入腹腔，见腹腔内有大量淡黄色腹水，右下腹有一固定性包块，并与大网膜粘连，此肿块上方亦见有肿块，为肿大的淋巴结，肝脏膈面有多个散在的小结节，整个小肠表面有多个灰白色的小结节，肠壁增厚，部分小肠闭塞。肠系膜淋巴结肿大。肉眼观腹腔内之肿块为恶性，手术已无法切除。取右下腹肿块组织及腹腔内各处散在肿块组织送病理检查。后来病理诊断：盲肠癌，广泛转移。此患者最后转上级医院治疗。

2讨论

本病例是一个盲肠癌与阑尾脓肿合并存在的病例。据文献记载盲肠癌与阑尾周围脓肿同时存在者并不少见，有些病例常只诊断为阑尾周围脓肿，在治疗上试行保守疗法，或者行阑尾周围脓肿切开引流术。虽然在临床上阑尾周围脓肿与盲肠癌所致的盲肠周围脓肿二者很难区别；但是误诊、漏掉盲肠癌的诊断是不幸的，而且这种误诊、漏诊迄今为止还在发生。本例即系这种情况，由于第1次手术时没有发现盲肠癌，以致第2次手术时癌肿已广泛转移，患者很快即消耗死亡。因此仍有必要提醒对此种病例要提高警惕性，尤其是基层乡镇卫生院，阑尾炎的患者比较多，合并有盲肠癌病例就容易误诊、漏诊。本病例的误诊、漏诊教训有以下几点。

2.1没有遵守常规的诊断程序，对病史的询问缺乏系统性。这一缺点是一些青年医师最易忽视的，而恰恰此点在诊断上又是非常重要的一环。本例在第2次手术时发现癌肿已广泛转移，而此手术距第1次手术的时间仅只两个月，说明患者的盲肠癌早已存在了。在第2次手术后再次追询患者的病史时，才问出来，患者于一年之前即发生了腹泻及粘液便，直到第2次手术前仍有上述症状。患者的这一段病史对回盲部癌瘤的诊断是相当重要的。遗憾的是临床医生对此一直是忽视的。

2.2对患者的手术探查不够全面、不彻底。第1次手术只满足于阑尾周围脓肿的切开引流，而没有探查周围解剖情况，故术中没有发现盲肠癌的存在。在对阑尾周围脓肿手术时，一般仅满足于找到脓肿、给于脓汁引流，这也是一般医生易犯的通病。

2.3临床医生对于患者存在的不易解释的症状和体征没能重视和认真地分析。患者在第2次手术之前，发现右下腹部及左上腹部之包块，已经腹部可触及多数小包块，患者出现消耗症状等。把这些症状和体征仅用手术后腹腔粘连、不完全性肠梗阻是不能解释的。而医生只满足于手术后粘连致不全肠梗阻的诊断，根本未进一步去推敲，也未做进一步的检查。

2.4对回盲部癌瘤的一些临床征象不认识。回盲部癌瘤本身可以导致阑尾并发感染；体温升高也是癌瘤的一个临床表现，急性阑尾炎可以是盲肠癌的一个临床症状。

关于盲肠癌的一个临床特殊征象-急性阑尾炎，MelbhukoB在123例盲肠周围脓肿患者中发现有8例阑尾穿孔患者系盲肠癌。其他文献也有报道。由此可见右下腹疼痛或包块作为盲肠癌或右半结肠癌的一个症状和体征是不少见的。因而在作出阑尾炎诊断时应想到回盲部肿瘤的存在是不容忽视的。

以上情况，目前尚未被外科临床医师所熟知。

盲肠癌合并阑尾炎的发病机制，可能是阑尾腔内发生部分梗阻而继发阑尾炎。有人认为肿瘤的生长使结肠内压力升高，妨碍了阑尾的正常引流，同时使肠道细菌群发生改变所致。

2.5一般癌瘤多发生在40岁以上的年龄组，而本例患者只有28岁。其发病过程又酷似一般阑尾周围脓肿，这也是本病例误诊、漏诊的一个因素。

总之，今后对上述的阑尾周围脓肿这一常见疾病的诊断应从多方面考虑，不能只满足于一得之见。不容忽视的是应遵循常规的诊断程序；手术时尤应详细探查；对术前的疑难症状和体征，在手术中都应该通过探查而得到答案，否则就有漏诊和误诊的可能。对患者的病史、每个症状和体征，都要详加分析，既要掌握疾病发生发展的一般规律，又要注意疾病发生发展的特殊规律。