院省合作助力远程医疗顶层设计

单纯依靠政府投入行否，如何与分级诊疗相捆绑，远程医疗服务项目如何确定，各个服务项目如何收费，医保支付如何对接，医务人员如何实施远程医疗，激励机制如何落地……远程医疗实操长期面临由上至下的疑难。而与远程医疗相依存的远程教育，又如何破解当前医务人员在职教育之困？

这些问题能否厘清，直接关系到远程医疗在我国能否长足发展。日前，国家发展改革委、国家卫生计生委联合发文批准三院、五省区联合开展远程医疗政策试点。三院分别为解放军总医院、北京协和医院与中日友好医院；五省区包括贵州省、宁夏回族自治区、西藏自治区、内蒙古自治区与云南省。

试点的题中之义

“通过远程医疗体系的建设以促进、夯实分级诊疗模式的确立，这是本次‘院省合作’国家项目的出发点与宗旨。”周丹向《中国医院院长》记者如是反馈国家层面的初衷。他现任解放军总医院远程医疗管理中心主任，全程主持了该项目申报事宜。

我国远程医疗从诞生开始，着重解决的就是医疗资源分布不均、部分地区资源匮乏的问题。这与当前国家层面确立重塑诊疗体系、分级诊疗以实现医疗资源的有效使用不谋而合。

眼下，分级诊疗推进困难，首要原因是基层缺少好医生与患者对基层医生缺乏信任而造成的恶性循环。“当健康遭受威胁、性命攸关，患者用脚投票时，行政控制转诊率、设置医保阶梯报销政策等，肯定解决不了患者涌向大医院的问题。”周丹有信心，远程医疗构建起层层的技术把关后，患者不理性就医流向将得到合理引导。

这种把关机制是指，“患者就近在基层医疗机构就医，对于不确定的病情，由上一级医疗机构医生与基层医疗机构医生进行远程会诊，以确定是否需要向上转诊。”周丹总结，这样一方面使基层医生在与上级医生的远程交流中得到了培训，增长了经验；另一方面，让患者花费最少的精力、费用，得到最有效的治疗。远程医疗捆绑分级诊疗，无疑使多方受益，将是切实有效的。

医保对接也是远程医疗政策试点中的重要环节。“为确定是否需要向上转诊，远程医疗行为必不可少，相关的费用在我们的设计中是由医保予以报销的。”周丹表示，既然远程医疗的费用由医保承担，患者没有理由不选择这一便捷的基层就医渠道。

这一政策设计即将落实在贵州省的实际工作中。该省卫生计生委信息处处长严刚在采访中表示，今年起，远程医疗费用将纳入基本医疗保险统筹基金和新农合报销范围，贵州省的基本医疗保险与新农合报销规范中都将陆续写明这一块的细则。

为确定是否转诊而进行的远程医疗费用纳入报销范围外，经过远程医疗确认的转诊，在上一级医疗机构的诊疗费用也将在医保、新农合的报销范围内。但未经远程确认的转诊，是否将不予报销？对此，严刚的回答是，会与经确认的转诊存在报销差异，但“不予报销”的强硬方式不太恰当，“毕竟目前分级诊疗的就医模式还处在初步搭建阶段，政策仍将倾向于引导”。

利用远程医疗促进就医秩序优化，无疑将节省医疗资源、提高资源使用效率，与合理、有效地使用医保资金方向一致。

接踵而至的问题是，医保将如何支付相关费用，即远程医疗服务项目如何确定，各个项目如何定价等等。这些此前在远程医疗实践中存留的疑点与难点，曾长期困扰着包括医疗机构在内的各相关方。

本次政策试点力图明晰这些问题。作为方案设计者之一的周丹向记者介绍，远程医疗的服务项目及定价将按照《全国医疗服务价格项目规范（2012）》（以下简称“2012版规范”）及有关要求予以确定，这也写入了两部委联合发布的政策试点文件中。

“解放军总医院在多年的实践与科研中得出结论，远程医疗的开展必须解决运营机制这一核心问题，即分配和激励机制。”周丹补充说，“考虑到当前大部分医疗机构包括我院的绩效体系，都参照2012版规范而设定，按照这一价格体系确定远程医疗的服务价格，可以较快实现与医疗机构既行绩效系统的对接，可操作性强。”

医疗与教育并举

“春节之后，通过远程把关的逐级转诊机制将建立，贵州各试点省级医院与解放军总医院之间的远程会诊、双向转诊机制也将正式运行。”采访中，周丹向记者如是介绍。但他同时表示，远程会诊将仅针对少数疑难病例，而真正经远程确认后转诊到解放军总医院的病例更将是少之又少，“这也是基于我们长期开展这项工作经验得出的判断。”

解放军总医院远程医疗中心成立于1997年，迄今为止已在全军建立了1300多家站点医院，完成了超过2万例的远程医疗会诊。与贵州省的合作，会诊、转诊均不构成大的工作量，但对应这家顶尖医院于攻克更多疑难病症的关切，则意义重大。

“真正的疑难病症会诊量的确不会太大，但与国内医、教、研一流水准的解放军总医院合作，将使医疗机构之间、科室之间甚至医生之间构建起协同关系，意味着我省在自成的远程医疗、教育体系上，都有了更高水平的依托。”严刚向记者介绍说。

此次，贵州省远程医疗政策试点将覆盖省内约60家医疗机构。“10家省级、10家市级共20家三级医院，40家县级医院，这是我省此次试点规模。”严刚同时介绍了选取试点医院的原则，“以各地市卫生行政主管部门为主导，医院有积极性、具备上下联动的能力和信息化的基础条件是三项重要标准。”

“将90%的患者留在县域是国家县级公立医院改革的明确目标，循着这一目标，此次我省选择了更多数目的试点县级医院作为远程政策试点医院。”严刚补充说，“这40家县级医院向下联动的能力将成为下一阶段重点监督、考评的内容。贵州省期待通过开展远程医疗，使各级医疗机构向上转诊率均下降30%。”

考虑到开展远程医疗需要投入的硬件规模、对医疗机构信息化程度的要求，此次贵州省“省院合作”中，着眼乡镇一级医疗机构的试点仅限于遵义市的1？2个区县，这也响应了今年中央1号文件“积极发展惠及农村的远程会诊系统”的政策指令。

“贵州省拟在‘十三五’期间实现远程医疗覆盖省内30%的公立医疗机构，所有中心乡卫生院全覆盖，包括500～600家乡镇卫生院及社区卫生服务中心，使省内远程医疗体系完成向乡镇一级的延伸。”严刚表示。

以远程医疗为依托，确立起逐级有序就医、合理转诊的分级诊疗示范模式，是贵州省开展“省院合作”试点工作的长远目标。而通过与解放军总医院在远程教育方面的合作，搭建医生在职教育平台、提高省内医疗机构学科水平则为近期目标。

“当前，我省医务人员执业资格考试通过率偏低，基层执业医师比例更低于全国水平。作为卫生行政主管部门，期待拓宽培训模式、提高培训质量，来缓解这一困境。”严刚认定，解放军总医院成熟的在线教育平台以及省内三级医院优质教学资源的发掘，将解贵州省医务人员在职培训的燃眉之急。

目前，解放军总医院已建成8个以专科为单位的网络教育中心。“这8个教育平台中，每个平台都有上百家医院接入，运营时间最短的也已超过半年。我院专家每一次在线疑难病例讨论、大查房，都有几千人在线收听、观摩，专家的积极性也很高。”周丹透露，“由于与医院发展目标一致，远程教育将是医院未来的工作重点，病理、放射、影像等专科的在线教学将陆续展开，远程的技能培训中心也将于近年内挂牌成立。”

随着贵州省省级远程教育平台的建立并与解放军总医院相关平台的全面对接，随着各试点医院陆续接入，点对点的扁平化交流模式将实现。“我们一方面担心各医院因诊疗工作繁重而疲于接受在线教育，另一方面也担心医院对在线教育的内容产生‘选择性困难’。”严刚强调行政引导与监管在起步阶段的重要性。

据悉，解放军总医院目前正在运行的在线教育平台，其运营费用完全由医院自己承担，为公益性平台。“院省合作”国家项目的资金是否将予以支持？具体到贵州省试点拟投入的2.27亿元资金，贵州省卫生计生委和医院管理方均予以肯定答复。

的确，考虑到在职教育对于医疗卫生行业的重要程度，优质教育平台的可持续运营至关重要。同时，作为唯一对在职教育实行学分制管理的行业，从业人员个人相关投入集中起来也十分可观，“我们考虑在提升平台质量的同时，引导这部分资金进入作为支撑力量之一。”严刚对在线教育平台的发展前景颇为乐观。

第三方介入被寄予厚望

引入第三方专业服务机构参与远程医疗成为“院省合作”政策试点工作的一大亮点。本文开篇提到的国家发展改革委、卫生计生委联合发布的文件指出，“有条件的地方选择具有丰富远程医疗实施和运营经验的第三方专业服务机构，研究建立基于第三方的市场化远程医疗服务模式、运营机制和管理机制。”

而在附文《贵州省、解放军总医院合作远程医疗政策试点工作实施要点》中明确了试点工作的第四项任务：“引入第三方专业服务机构、探索第三方远程医疗运营机制。贵州朗玛信息技术有限公司、北京蓝卫通科技有限公司作为第三方服务机构，探索基于第三方的远程医疗服务模式和管理机制，实现常态化运营，确保可持续发展。”

“之所以文件中将引入第三方与远程医疗的可持续发展、常态化运营联系起来，是因为我国此前多年的远程医疗实践证明，光依靠政府的力量、行政指令，很难将这项工作展开并实现高效运转。”严刚向记者介绍，此前国家对西藏自治区、云南省等边远地区的相关投入很大，但收效远低于预期。

采访中，周丹也表达了同样的观点：远程医疗对于硬件设备的要求很高，同时涉及软件的安装、医技人员的培训等，工作量巨大，需要的资金投入力度很大。单纯依靠政府投入，不太现实。他同时表示，当前很多信息技术企业非常看好远程医疗这一块的市场，“蓄势待发”可以概括这些企业当下的姿态。

具体到贵州省的远程医疗政策试点，上述两家企业的态度如何呢？记者采访了其中一家公司的负责人，他表示，该公司非常荣幸参与此次国家试点项目，但作为企业，不可能不考虑投入回报机制，因此十分关心与医院、政府的多方合作中的责权利划分，并期待尽快探索出更切近、有效的服务模式。

“具体到我省的试点工作，短期内我们仍然强调政府投入为主，企业作为第三方有限度地投入。”严刚解释说，“这是出于规避企业趋利性的考虑。”他同时强调，现阶段企业的投入应该更多集中在软件的设计、安装以及人员培训方面，“相比较硬件，这一块的投入相对较少，且这两家企业都有较丰富的经验”。

千里之行，始于跬步。“院省合作”试点项目中，政府方希望谨慎走好第一步。但着眼未来，第三方专业机构却是被寄予厚望的。“我们期待第三方机构的参与可以利用市场的力量做到更大力度的资源调度，创造合理有效的结算关系、分配机制。新的融资模式、投入产出模式，我们都希望通过第三方的参与得以实现。”严刚表示当前政府正为后续第三方更好地参与做好铺垫，他形象地描述为“扶上马，送一程”。

在回复记者有关政府、医院、第三方机构三方责权利划分的问题时，严刚表示，“第三方机构针对每一家医院、每一笔具体的投入，都将被置于行政主管部门的严格监管下。实际工作中，医院与第三方机构会就设备租赁、维护等形成契约关系，贵州省将为此构建统一的运营管理平台，并在行政管理体系内实现信息共享，确保可控。”