佛山市院内感染的监测及其致病菌的耐药性研究

[摘要] 目的 了解及分析本院以及本市临床细菌及真菌院内感染的特点及耐药状况,为临床提供合理使用抗生素的建议及指引,以达到减少院内感染和控制耐药率上升的目的。方法 采用VITEK-AMS全自动微生物分析仪与手工K-B法相结合的方法,对本院2006年1～12月临床各类送检标本进行分离培养并检测其对多种抗生素的耐药性;采用WHONET5软件,从送检科室、标本类别、分离菌种及其对抗生素的耐药性等方面进行统计和分析,得出一系列有建设性的研究数据。结果 共检测标本13391例,阳性3758例,阳性检出率28.1%,院内感染以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌最常见;真菌亦有6.01%的检出率;院内感染主要以呼吸道、泌尿道及外科感染为主;所有检出的菌株对临床各种常用抗生素均呈不同程度的耐药性,且其多重耐药呈增加趋势。结论 开展院内感染及其致病菌耐药性监测,对于合理用药、提高疗效、减缓细菌耐药率以及控制院内感染均有重要意义。

[关键词] 院内感染;致病菌;抗生素;耐药性

[中图分类号] R197[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-08-04

Hospital Acquired Infection Surveillance and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Foshan

MA Junbao1CHEN Zichi2CHEN Hanbin3CHEN Kaiting4LIANG Mingxuan5

1. Department of Clinical Laboratory,Foshan Municipal First People’s Hospital,Foshan 528000,China;2. Department of Clinical Laboratory,Foshan Municipal Nanhai District Danzao Hospital,Foshan 528216,China;3. Department of Clinical Laboratory,Foshan Municipal Nanhai District Maternal and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,China;4. Department of Clinical Laboratory,Foshan Municipal Third People’s Hospital,Foshan 528000,China;5. Department of Clinical Laboratory,Foshan Municipal Luocun Hospital,Foshan 528000,China

[Abstract] Objective To analyze the hospital acquired infection(HAI) and drug resistance of pathogenic bacteria in our hospital and the hospitals of Foshan city in an attempt to provide reasonable use of antibiotics for clinical recommendations and guidelines to achieve the reduction of HAI and control of increasing drug resistance rate. Methods All the bacteria samples were collected from our hospital and the hospitals of Foshan city during Jan. 2006 to Dec. 2006. The samples were isolated,cultured and detected by VITEK-AMS automicrobiology system and manual K-B methods. And then the WHONET-5 software was used for statistics analysis of those data including submission sections,specimen type,separating bacteria and their resistance to antibioticsin order to draw a series of constructive data. Results From all 13391samples,3758 samples were positive,with the positive rate of 28.1%,andthe first five pathogenic bacteria of HAI were E.cole,P.aeruginose,S.aureus,K.pneumoniae and fungus(6.01%). HAI showed mainly in the respiratory tract,mainly urinary tract and surgical infections. All the strains detected showed varying degrees of drug resistance to commonly used drugs. Conclusion The surveillance of both HAI and pathogens is of great importance in rational drug use,improvement of curative efficacy,decrease in the rate of bacterial resistance and control of HAI.

[Key words] Hospital acquired infection;Pathogenic bacteria;Antibiotic;Drug resistance

近年来,由于广谱抗生素在临床上的广泛使用尤其是滥用,导致医院感染微生物的种类与数量迅速增加,其耐药率也随之迅速飚升,目前,院内感染己成为临床医疗界抗感染治疗的最棘手问题之一。

为了尽快了解并掌握本市各种微生物感染及其耐药状况,指导临床合理使用抗生素,有效遏止耐药菌的产生及其耐药率的上升、控制其播散、流行以及院内感染的发生,笔者对作为本地区最具代表性的最大型的综合性三甲医院-佛山市第一医院及数家基层医院2006年临床微生物的院内感染及其耐药状况进行了数据统计与综合分析。

1材料和方法

1.1标本来源

源自2006年1～12月住院及门诊送检标本,共13391份。

1.2分离鉴定

分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第3版[1]进行。采用Vitek-AMS全自动微生物分析仪与手工鉴定相结合的方法,使结果更为准确可靠。

1.3药敏试验

采用Vitek-AMS专用药敏试验卡Mic检测法与纸片琼脂扩散法(K-B法)相结合进行药敏试验,结果判读严格依照“CLSI2007年抗菌药物敏感性试验的执行标准”[2]。

1.4质量控制

使用大肠埃希氏菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC25923,粪肠球菌ATCC29212对仪器和手工鉴定进行质量控制;使用大肠埃希菌ATCC51446(超广谱β-内酰胺酶[ESBLs]阳性株)和肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs阳性株)对ESBLs确证试验和Vitek-AMS的GNS药敏卡ESBLs试验进行质量控制;使用ATCC43300(耐苯唑西林金黄色葡萄球菌[MRSA]阳性株)对头孢西丁确证试验进行质量控制;使用粪肠球菌ATCC51299(耐万古霉素肠球菌[VRE]阳性株)对耐万古霉素肠球菌确证试验进行质量控制。

1.5数据分析

采用细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5软件及惠桥检验信息系统对数据进行分析处理。所有计数资料用率表示,资料间的比较用χ2检验。

1.6生物安全

所有标本的采集运输、分离培养、储存处理以及鉴定与药敏试验使用的所有物品,都严格按照国家卫生行业相关法律法规和标准操作规程进行生物安全操作。

2结果

2.1标本来源及临床分布

2006年1～12月份送检标本13391例,列前十位者为痰4215例(31.48%)、全血2859例(21.35%)、尿液1859例(13.87%)、大便1101例(8.22%)、伤口创面分泌物506例(3.78%)、咽拭子369例(2.76%)、其他分泌物324例(2.42%)、脑脊液254例(1.90%)、穿刺液227例(1.70%)、腹水166例(1.24%)。各临床科室送检数位居前十位的是ICU2707例,呼吸内科874例,肾内科689例,儿科671例,感染科619例,神经内科602例,泌尿外科573例,颅脑外科518例,心血管内科441例,血液内科434例。

2.2病原菌的检出率及来源分布

在13391例标本中共检出病原菌3758株,总阳性率为28.1%。在各种标本中检出的主要病原菌及临床标本来源分布情况见表1。

数据显示,院内感染的病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院内感染常见致病菌为主,而其临床分布以呼吸道、血液、泌尿道及皮肤与伤口创面分泌物等为主。

2.3主要G-杆菌的耐药状况

院内感染常见G-杆菌的耐药率见表2。

资料所示,各种G-杆菌对临床常见抗菌药物均有不同程度的耐药,以氨苄西林、头孢唑啉、哌拉西林、复方新诺明、头孢噻肟的耐药率最高,而耐药率较低的抗菌药物有头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、亚胺培南等。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率分别为41.2%和28.2%。

2.4主要G+球菌的耐药状况

院内感染常见革兰阳性球菌耐药率见表3。

G+球菌对临床各种常用抗菌药物的耐药性有较明显的差异性(P<0.01)。以青霉素、苯唑青霉素、复方新诺明、红霉素等的耐药率最高,其最高者可超过97%,最低也不少于55%;万古霉素虽对葡萄球菌有高度敏感性,但肠球菌己有超过10%的耐药率,显示VRE株己在临床感染中呈现较快增长的势头。MRSA与MRCNS的检出率高达70.8%(254/359)和58.6%(99/169)。所有耐苯唑西林菌株均经头孢西丁纸片扩散试验确证。

3讨论

监测结果显示,本市院内感染率为28.1%,略高于2005年的26.3%,处于一个较高的水平,且有上升趋势。虽则院内感染各种常见病原菌的检出率、标本来源及其临床分布与去年的检出情况不相上下,但多种病原菌对常见抗生素的耐药率呈上升势头,如大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对喹诺酮类的环丙沙星和左氧氟沙星有8%~16%的升幅,肠杆菌科细菌对亚胺培南,2005年尚未发现耐药,而2006年己有0.1%～1.48%的耐药率,耐万古霉素的粪肠球菌与屎肠球菌(VRE株)也比去年增长了5%～8%。院内感染及致病性菌的耐药状况确实不容乐观,应引起高度重视。

从致病菌的临床分布与感染情况来看,3758株主要分布在ICU、呼吸内科、肾内科、儿科、感染科、神经外科、泌尿外科、消化内科、心内科、普外科等九个最容易引起院内感染的科室,占总数的74.2%(2789/3758),究其原因,上述科室乃危重、慢性消耗疾病、创伤、免疫功能不全或下降患者众多,使用广谱抗生素、免疫抑制剂及介入性诊疗技术最多的科室,导致患者极易引发自身感染和人与人之间、人与环境之间的交叉感染,这也是一个令临床工作者颇感棘手和值得深究的问题。各种送检标本主要来自痰、咽拭子、全血、尿液、粪便、分泌物等,占总数的83.88%。呼吸系统感染仍居第一位,其次为泌尿系统[3]。分离出的3758株致病菌以革兰阴性菌为主,占总数的51.81%,检出的革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌为主,占所有分离菌的20.43%,与去年的监测结果(G-杆菌52.12%,G+球菌19.66%)相差无几。虽并未出现较大的异常现象,但值得注意的是,血液的感染与往年一样仍以大肠埃希菌和表皮葡萄球菌为主,遥遥领先于其他菌种,不仅并无改善迹象,且有增长势头,可能与机体感染的部位、面积、深浅及护理与各种诊疗手段的介入有直接关系,而如何减少菌血症的发生也正是临床所面临的难题之一。真菌感染与国内外报道一样,主要是白色念珠菌的感染,本次检出的真菌占总阳性率的6.01%,其感染率比去年微升0.5%,其感染部位多为呼吸道、泌尿生殖道、静脉插管及胆道腹腔等,也与国内外其他相关报道相似。院内感染中真菌感染及进驻率逐年增多已是不争的事实,与广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛应用造成机体菌群失调与免疫功能下降密切相关,如何解决此种矛盾也是临床诊疗领域一个重要的研究课题。

检出的几种主要革兰阴性杆菌对多种常用抗生素都有较高的耐药率,对氨苄西林的耐药率最高,均在80.0%以上,对第一、二、三代头孢菌素(头孢他啶除外),其耐药率最高可达99%以上,而对磺胺类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类虽不及前二者,但与去年相比有不同程度的增长,显示其上升势头。故此,合理使用抗生素、禁止滥用,是临床急需解决的问题。铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌与鲍曼不动杆菌一直是医院感染重要致病菌,其耐药机制较复杂,多重耐药(MDR)性在各种临床感染中显示增长势头,单就对亚胺培南而言,嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药自不必说,铜绿假单胞菌的耐药率高达20.4%,鲍曼不动杆菌虽比前者为低,但泛耐药(PDR)菌株己在临床中不时出现,更应引起警惕及重视。本次虽未对产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行详细分析讨论,但其检出率已高达41.2%和28.2%,究其原因,主要是β-内酰胺类抗生素尤其是三代头孢菌素的不合理使用所造成的选择压力所致[4]。

耐苯唑西林葡萄球菌(MRS)与VRE的出现使临床用药面临一大难题[5,6]。MRSA和MRCNS的检出率在国内各大医院间略有差异,主要是各医院的抗感染治疗方式与用药方式有所不同,国外虽略低,但也有MRSA和MRCNS检出率分别为54.4%和51.4%的报道[7]。本次检出70.8%和58.6%,无论在国内或国外而言都处于一个相对较高的水平,显示了本院以至本市在此方面的院内感染形势较为严峻。本次监测发现,与国内外情况一样,MRS呈多种耐药现象[8],不仅对β-内酰胺类及其含酶复合抑制剂显示高耐药,而且对喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、磺胺类等药物也呈也多重耐药性,所幸尚未发现耐万古霉素或其敏感性降低的菌株。此外,VRE的粪肠球菌和屎肠球菌也有高达12.1%和15.2%的阳性率,VRE株的多重耐药性及其抗感染治疗的高难度并不亚于ESBLs、MRS,早己被全球医疗界所公认。本次如此高的检出率,其治疗难度之大亦是不言而喻。

院内感染率的逐年上升,耐药菌株的不断增长,己是摆在我们面前的,且必须面对的难题。临床微生物实验室应及时检测及分析病原菌谱的分布与变迁,加强耐药性的监测,及早掌握及评估抗生素在临床上的使用情况,为临床合理使用抗菌药物提供及时的指导。

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(收稿日期:2009-10-30)