外源性肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征的效果观察

[摘要] 目的 探讨外源性肺表面活性物质（PS）治疗新生儿胎粪吸入综合征（MAS）的效果。 方法 将本院NICU收治的40例MAS随机均分为治疗组和对照组，两组均采用相同的综合治疗方法，治疗组在此基础上加用外源性PS。 结果 治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组死亡、气漏、败血症、呼吸机相关性肺炎的发生率较对照组明显低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 外源性PS治疗MAS效果显著，可以降低患儿的病死率及并发症，减轻临床症状，值得临床推广应用。

[关键词] 肺表面活性物质；新生儿；胎粪吸入综合征

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0029-03

儿科临床工作中，发现新生儿胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）发病率较高，重症MAS易出现低氧血症、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）等，死亡率极高，重症MAS常须用机械通气治疗。本院应用外源性肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）联合机械通气治疗MAS，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2013年1月本院NICU收治的40例MAS，均符合其诊断标准[1]。除外复杂先天性心脏病，先天性膈疝，气管食管瘘等先天畸形。其中，男22例，女18例；胎龄37～42周32例，>42周8例；出生体重2.5～4 kg 36例，>4 kg 4例；剖宫产8例，自然分娩18例，产钳助产14例；合并缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE）6例，低血糖8例，低钙血症10例，红细胞增多症2例，均有羊水被胎粪污染或出生时皮肤被胎粪污染，X线胸片示两肺不均匀颗粒状或片状阴影，或节段性肺不张，生后0.5～12 h入院。入院时测血气分析：pH<7.25，动脉血氧分压（PaO2）<6.67 kPa，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>6.67 kPa，均须用机械通气治疗。将40例患儿随机分为治疗组和对照组各20例，两组的性别、胎龄、出生体重、合并症等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患儿均于入院时给予气管插管，气管冲洗，机械通气，合理应用抗生素，保证热量供应，维持水电解质及酸碱平衡，维持正常血糖及血气。治疗组在入院后先予气管插管，清理呼吸道，吸净胎粪，再将PS（牛肺表面活性剂，北京双鹤制药生产）70 mg/kg气管内快速注入，面罩气囊加压通气1 min，使之快速均匀弥散，注入后6～8 h不吸痰（PS最好在生后6 h内供给），然后接上呼吸机进行机械通气，根据患儿的临床表现及血气分析调整呼吸机参数。全程监护两组患儿的生命体征，记录机械通气时间、氧暴露时间及住院天数，并记录两组患儿气漏、败血症、呼吸机相关肺炎的发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数的比较

治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

MAS系胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，胎粪排出，胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质失活和肺组织化学炎症，生后不久出现呼吸窘迫，同时伴有其他脏器受损的一组综合征。本病多见于足月儿和过期产儿，重症MAS可并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多器官功能障碍及肺出血，多伴有PPHN，严重者可出现休克和心力衰竭，死亡率较高。最近的国外流行病学调查报道MAS的病死率为3%～12%[2]，而我国MAS占住院新生儿呼吸系统疾病的3.6%[3]，所致的呼吸衰竭占新生儿呼吸衰竭的9.5%[4]，MAS是导致新生儿呼吸衰竭及死亡的主要疾病之一。吸入肺内的胎粪对肺有以下损害：①胎粪内含有胆固醇、自由脂肪酸、胆红素、胎毛、胎儿肠道的脱落细胞和其他杂质，可损伤肺组织，并抑制PS的活性或阻塞各级支气管或肺泡，引起肺不张或肺气肿；②肺不张使肺泡通气/血流降低，导致肺内分流增加，产生低氧血症；③胎粪吸入后3 h即有细胞超微结构的炎症损伤改变，炎症反应可使肺泡毛细血管通透性增加，蛋白渗出，表面活性物质合成和分泌减少，肺血管内皮损伤，出现肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺损伤表现，而肺水肿、肺出血使缺氧加重[2]；④肺损伤后释放出细胞因子或介质，引起肺部炎症反应，又增加细胞因子或介质的释放，加重炎症反应，形成恶性循环；⑤胎粪性炎症不易修复，又易发生继发感染，促炎和抗炎两者不易取得平衡，加上治疗中常需高浓度氧吸入，氧流速快，压力高，又可产生气压伤，产生气漏，修复和损伤反复出现，使病程迁延，造成慢性肺损伤。本研究结果显示，治疗组机械通气时间、氧暴露时间及住院天数均短于对照组，死亡、气漏、败血症、呼吸机相关肺炎的发生率较对照组明显低，两组间差异有统计学意义（P<0.05），说明外源性PS治疗MAS效果显著，可以降低患儿的病死率及并发症，减轻临床症状。据临床报道应用机械通气联合PS治疗MAS可以明显提高疗效和安全性[5]。分析PS的作用机制为：①增加PS代谢池，减少蛋白渗入肺泡间隙，拮抗胎粪抑制的PS合成与分泌；②减少由于正压通气和高氧暴露导致的肺和气管损害；③下调核因子κB（NF-κB）的表达和调节由促炎因子（白介素1、6、8、10和肿瘤坏死因子等）诱发的化学性炎症反应[6]。极高PS能拮抗胎粪中胆固醇、游离脂肪酸和胆红素等物质的抑制作用，改善气体交换功能，减轻肺损伤[7]。外源性PS有抑制炎症反应，减轻肺损伤，有可能通过调节VEGF的水平改善血管内皮的通透性，减轻肺水肿从而提高肺顺应性，降低肺阻力改善肺功能[8]。PS用于NRDS的替代治疗，其有效性已得到新生儿学界的广泛认可。近年来，已拓展应用到MAS、重症肺炎、肺出血等的辅助治疗[9]。对以下情况应考虑诊断MAS：①有围生期窒息史；②羊水有胎粪污染或出生时皮肤有胎粪污染；③生后不久即出现呼吸困难、青紫；④X线胸片显示肺部颗粒或片状阴影[10-11]。对胎粪污染的新生儿，应放入NICU，严密观察病情变化，监测呼吸、心率、体温、血压、尿量、经皮测血氧饱和度、血气分析、血糖、电解质等，对重症MAS关键在于及早予气管插管，气管冲洗，吸净胎粪，生后6 h内应用PS，机械通气，保证热量供应，维持正常循环，维持血气、血糖及电解质正常，合理应用抗生素，这样才能提高重症MAS的抢救成功率，降低MAS病死率。

[参考文献]

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：398-402.

[2] Dargaville PA，Copnell B.The epidemiology of meconium aspiration syndrome：incidence，risk factors，therapies，and outcome[J].Pediatrics，2006，117（5）：1712-1721.

[3] 中华医学会儿科分会新生儿学组.中国住院新生儿流行病学调查[J].中国当代儿科杂志，2009，11（1）：15-20.

[4] Qian LL，Liu CQ，Zhuang WZ，et al.Neonatal respiratory failure：a 12 month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China[J].Pediatrics，2008，121（5）：e1115-1124.

[5] 杨彤，沈琪，黄献文.肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征的系统评价[J].中国实用儿科杂志，2010，25（3）：220-226.

[6] Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases.Treatment of severe meconium aspiration with porcine surfactant： a multicentre，randomized，controlled trial[J].Acta Paediatr，2005，94（7）：896-902.

[7] 陶莉，周伟.新生儿呼吸窘迫综合症的表面活性物质替代治疗指南[J].实用儿科临床杂志，2009，24（2）：157-160.

[8] 夏耀方，刘翠青.外源性肺泡表面活性物质对胎粪吸入综合征患儿肺功能及血管内皮生长因子的影响[J].中国实用儿科杂志，2013，28（1）：31-33.

[9] 欧阳长安，林新祝，赖基栋，等.性肺表面活性物质、一氧化氮吸入联合高频振荡通气治疗新生儿持续肺动脉高压[J].中国当代儿科杂志，2010，12（7）：583-585.

[10] 黄绮薇，戎群芳，张国琴，等.胎粪吸入综合征临床治疗的评价[J].临床儿科杂志，2008，26（5）：406-408.

[11] 李成英.沐舒坦治疗新生儿胎粪吸入综合征的临床护理干预[J].中外医学研究，2013，11（29）：105-106.

（收稿日期：2013-12-05 本文编辑：郭静娟）