非小细胞肺癌恶性与否的CT征象的Logistic回归研究分析

摘要：目的 探讨非小细胞肺癌各种CT征象中预判其恶性与否的危险因素。方法 收集我院经病理确诊的非小细胞肺癌60例，将年龄、性别、病灶部位、病理类型、病灶最大径、分叶征、毛刺征、空洞、空泡、钙化、血管集束征、胸膜凹陷征、肺不张、胸腔积液、液化坏死、转移、平扫、增强、CT差值共19个观察指标为自变量，肺癌的病理分级设为二元应变量，先进行单因素分析，然后将有统计学意义的指标再行多因素Logistic回归分析。结果 单因素分析显示：年龄、病灶最大径、分叶征、血管集束征、液化坏死有显著性差异（P<0.05），多因素Logistic回归分析显示：血管集束征、液化坏死，病灶最大径有统计学意义（P<0.05）。结论 认为年龄、分叶征、血管集束征、液化坏死及病灶最大径与肺癌的恶性程度有关，其中血管集束征、液化坏死及病灶最大径是恶性肺癌的危险预后因素，这在临床诊断肺癌和判断预后中具有一定的参考价值。

关键词：非小细胞肺癌；恶性与否；CT征象；Logistic回归分析；计算机体层摄影

日常工作中，影像科医师对非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的诊断是局限在肺癌形态学方面的初步认识，仅仅评价肺癌病灶的大小、密度、边缘情况及邻近血管、胸膜的关系等情况。而病灶恶性程度则由病理结果来证实，然而肺癌影像学表现是由病灶的生物学行为决定的，一般认为良性病灶的体积小，边缘光滑等，恶性病灶的体积大，边缘毛刺、深分叶、胸腔积液、有转移等。如今，随着高档次螺旋CT在临床中广泛应用，对肺组织结构细节的显示接近大体解剖[1]，可发现2 mm大小的病灶，能敏感显示结节、病灶内钙化、脂肪及液化坏死等，使得肺癌的各种CT征象表现得淋漓尽致。从各种CT征象中大致地预判出肺癌的恶性与否是一项探索性工作，本文旨在通过Logistic回归分析，对NSCLC的各种CT征象与病灶恶性与否做相关性研究。

1资料与方法

1.1一般资料 收集本院经过病理免疫组化证实肺癌并进行病理分级60例，男41例，女19例，年龄（59±15）岁，平均60岁，鳞癌23例，腺癌34例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例，其中高分化癌4例，高-中分化癌7例，中分化癌8例，中-低分化10例，低分化31例。主要临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶、胸痛、胸闷不适等等。

1.2方法 采用美国GE公司生产的LightSpeed64排VCT行层厚为5 mm轴位扫描及1.25 mm螺旋容积扫描。扫描参数：探测器配置64×1.25，射线束宽度20.00 mm，电压120 KV，电流135 mAs，扫描视野以肺部为主，其它部位是否扫描以临床实际需要确定，螺矩1.375∶1，重建间隔1.25 mm；所有病例均做增强扫描，用非离子对比剂碘海醇100 mL，高压注射器经肘静脉注射，速率3.5～4 mL/s。所有图像均传输到PACS系统工作站。

1.3图像分析 各由1名经验丰富的主治医师和副主任医师对图像进行多平面重组（multi-planar reformation，MPR）后处理分析。分析指标包括：年龄、性别、病灶部位、病理类型、原发灶大小、分叶征、毛刺征、空洞、空泡、钙化、血管集束征、胸膜凹陷征、肺不张、胸腔积液、液化坏死和转移，还有平扫和增强的CT值及其差值。其中转移的CT征象包括：①单发（多发）肺内或者胸膜瘤灶结节。②单根（多根）肋骨或者椎体、附件骨质破坏。③胸壁软组织侵犯。④隆突下或者肺门区域淋巴结广泛融合性转移[2]。⑤脑、肝、肾上腺等器官单发（多发）转移癌灶。平扫和增强CT测量值标准均来自癌灶的实体中心层面并且测量部位、面积相近。

1.4方法 结合临床治疗中，高分化、高-中分化及中分化肺癌相对于低分化、中-低分化及未分化肺癌治疗起来比较容易好转、不易复发以及患者5年生存率较高，以及本研究的需要将高分化、高-中分化及中分化癌列为良性，共19例，将低分化、中-低分化及未分化列为恶性，共41例。采取良性（赋值=0）、恶性（赋值=1）为二分因变量（Y），计数资料和计量资料为自变量，其中，计数资料包括：性别X1（男=1，女=0）、病变部位X2（右肺=0，左肺=1）、病理类型X3（鳞癌=0，腺癌=1，鳞腺癌=2，大细胞癌=3）、CT征象分叶征X4、毛刺征X5、空洞X6、空泡X7、钙化X8、血管集束征X9、胸膜凹陷征X10、肺不张X11、胸腔积液X12、液化坏死X13和转移X14（无=0，有=1），计量资料包括：年龄X15（岁）、平扫X16和增强峰值X17、CT差值X18（HU）及癌灶最大直径X19（cm），统计数据由SPSS19.0软件包处理，计数资料采用χ2检验，计量资料进行方差的Levene检验和均值的T检验，然后把有统计学意义的指标进行多因素的二元Logisitic回归分析，检验水准α=0.05，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1计数资料的单因数分析结果，见表1。

2.2计量资料的单因数分析，见表2。

2.3多因数的二元Logisitic回归分析 由表1和表2，将筛选出有统计学意义的年龄、分叶征、血管集束征、液化坏死及病灶最大径与癌灶的恶性与否进行二元Logisitic回归分析结果，见表3。其中常量、血管集束征、液化坏死、病灶最大径有统计学意义（P<0.05），可以列入Logisitic回归方程模型为：

Ln■=-9.198+0.79X■+1.79X■+2.83X■

3讨论

本组病例，患良、恶性肺癌的年龄均值的比较和患良、恶性肺癌与有、无分叶征的比较均有显著性差异（P<0.05），但是两者在多因素Logistic回归分析中，没有统计学意义（P>0.05），与文献报道一致，提示年龄的高低和有无分叶征尚不是恶性肺癌的危险预后因素。

本组病例，有血管集束征象41例，占68.3%（41/60），为本组研究出现的征象中次多的（分叶征44例），有血管集束征象如此多的原因，可能与本组研究的病例癌灶比较大有关。本研究发现，有、无血管集束征与肺癌的恶性与否有显著差异性（P<0.05），通过Logisitic回归分析，提示有血管集束征的肺癌与无血管集束征的肺癌相比，是恶性者，前者是后者的16倍多（P<0.05），故认为有无血管集束征是肺癌恶性与否的重要征象，这在临床工作中有重要的指导意义，应该引起肺癌专家的高度重视。血管集束征的病理基础是肺癌瘤组织内部纤维组织增生或瘢痕形成，肿瘤边缘区比中心区癌细胞增殖活性较高 [3]，逐渐向周围的肺间质、肺血管、支气管鞘或小叶间隔浸润生长，最终使这些组织结构向瘤体牵扯移位、集拢，CT表现包括：肺内血管自病灶内穿过，或者肺血管受病灶牵拉向病灶移位，或者肺内血管在病灶边缘截断。有文献报道，血管集束征的出现及其程度，间接预示肺癌的恶性程度和预后[4]，这都是由于肺癌本身具有多基因、多因子的复杂调控结果。目前大量的研究证明，恶性肺癌与基因VEGF-C 及CD147 的表达有关。基因VEGF-C又称为促血管内皮生长因子，发生肺癌时能被病灶大量的释放 [5]，这种基因介质促使恶性肿瘤生成许多新生血管，但都是不成熟的肿瘤血管，其血管内皮细胞结构性差，细胞间裂隙增宽，血管壁通透性增强，癌细胞或者其代谢产物随血液渗透扩散到邻近的肺血管、支气管鞘或小叶间隔组织，使这些组织向瘤体移位、集拢，构成了血管集束征；其次，由于不成熟的血管内阻力较大，其它肿瘤供血血管代偿性增粗，表现为病灶靠近肺门一侧的血管不规则扭曲、增粗，或者由于不成熟血管形成动静脉交通，引起回流静脉受阻，表现为病灶远离肺门一侧的血管呈蚓状、网状改变，这些改变构成了血管集束征；基因CD147又称作细胞外基质金属蛋白酶诱导因子（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMMPRIN） 是一种广泛表达于人体多种组织的跨膜糖蛋白，它参与复杂的调节过程，在发生恶性肺癌时，CD147通过诱导基质金属蛋白酶的分泌，促进肿瘤细胞对细胞外基质及基底膜的降解，导致肺癌的侵袭和转移[6]，开始时侵袭肺间质形成毛刺征，最后侵犯并牵扯到周圍肺血管、支气管鞘或小叶间隔，因此病灶往往有毛刺征、血管集束征共同存在。在分析CT图片时可以看到，有血管集束征的肺癌患者术后、放疗或者化疗后肺部的改变复杂很多：一般有玩固性胸腔积液；复查时有对侧肺的结节转移灶以及椎体附件的骨转移等，临床上呈现恶液质，导致5年生存率极低。可见，发生恶性肺癌，在上述的分子生物学作用下，出现各种各样的CT影像学表现中，血管集束征有一定的特异性，一般认为良性病变的血管集束征检出率低，肺癌则相对较高，有一定的提示作用。

在本组病例中，发生良、恶性肺癌与有、无液化坏死有统计学意义（P=0.034<0.05），并且有液化坏死的肺癌与无液化坏死的肺癌相比，提示是恶性的，前者是后者的6倍（P<0.05），故认为液化坏死是肺癌恶性与否的重要征象之一。随着病灶的增大，肿瘤生长速度快，引起肿瘤内部供血系统不足，或者肿瘤中央不成熟血管受到压迫破坏，肺癌内部就容易发生液化坏死，若坏死物由支气管排出则形成液化空洞，若坏死物不能排出则形成软化坏死，表现为平扫时病灶内部不规则片状低密度影，增强后低密度区无强化，可见CT增强检查对观察液化坏死的改变很敏感，在临床应用中是很重要的。本组病例，既是恶性肺癌又同时有血管集束征、液化坏死的病例共23例，见图1～3。

图1A 图1B

注：图1男，61岁，右上肺低分化腺癌。A图示病灶大小约为5.7 cm×3.0 cm×4.0 cm， MPR后处理多方位细腻地显示癌灶周围的血管向癌灶移位、集拢，构成血管集束征（白箭头示），中间部分血管从病灶内部通过。B图示CT增强横断面病灶内部液化坏死区无强化。

图2A 图2B

注：图2男，61岁，右下肺低分化鳞癌。A图肺窗示病灶大小约5 cm×6 cm×7 cm，深分叶，周围血管向病灶移位，集拢（黑箭头示）。B图CT增强纵隔窗示，病灶内部有液化坏死，并见2个小空洞。

图3A 图3B

注：图3 女 70岁，右下肺低分化鳞癌。A图示病灶大小约为4.3 cm×3.5 cm×4.0 cm，MPR后处理示癌灶周围扭曲、变形的血管集束征（白箭头示）。B图示增强后癌肿周边明显强化，内部低密度坏死区无强化（白箭头示）。

本组病例，CT检查发现的肺癌中均存在各种TNM分期，而TNM分期均由病灶的大小、有无淋巴结转移和远处转移决定[7]，这虽然和关玉宝等[8]研究的病例分期不同，但是本组研究发生良、恶性病灶的最大径均值的比较以及多因素的Logistic回归分析均有统计学意义（P均<0.05），表明肺癌恶性与否与病灶的大小有关，与关玉宝等[8]对161例Ⅰ期NSCLC在CT显示的肿瘤最大径按照2、3、5 cm进行分层生存分析的结果一样。可见随着病灶增大，侵袭能力就越强，恶性程度就越高，各区域淋巴结越容易发生转移。有研究证明，瘤体直径≥3 cm的肺癌，其血清CEA浓度、Ki-67抗原、P53表达强度均较瘤体直径<3 cm者高[9]，这与其分化程度低、恶性程度高及癌细胞增殖能力强密切相关，所以病灶最大径也是肺癌恶性病变的危险预后因素，因此影像科医师观察病灶时认真测量病灶的大小，对临床参考有很大的帮助。

在上述回归方程模型中的常量有统计学意义（P<0.05），而且是负值，认为在没有任何自变量（X），即病灶不存在液化坏死、血管集束征以及病灶最大径很小的情况下，提示肺癌恶性的可能性很小，大多倾向于良性。

综合上述分析，认为血管集束征、液化坏死和病灶大小有助于对恶性肺癌的预判，这为临床诊治肺癌和判断预后提供一定的参考价值。

参考文献：

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