复方丹参滴丸联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效及对QTd的影响

摘要：目的 观察复方丹参滴丸联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛（UAP）疗效以及对QT间期离散度（QTd）的影响。方法 将102例患者随机分为两组，对照组予以常规的抗心绞痛治疗，包括抗凝、抗血小板、调脂、扩张冠脉等；治疗组则在常规治疗的基础上加用复方丹参滴丸和曲美他嗪口服，4周为1个疗程。观察两组治疗前后心绞痛发作的次数，心肌缺血总负荷的变化，以及心肌QT离散度的改变。结果 治疗组治疗心绞痛的总有效率为96.2%，与对照组相比有统计学意义（P<0.05）。治疗组心肌缺血总负荷改善也明显优于对照组（P<0.05）。治疗组治疗后可明显降低QTd和QTcd（P<0.01）。结论 复方丹参滴丸联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛效果显著，可改善心肌缺血以及QT离散度。

关键词：复方丹参滴丸；曲美他嗪；不稳定型心绞痛；QT离散度

中图分类号：R541.4 R289.5 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）08-0918-02

不稳定型心绞痛（UAP）是急性冠脉综合征的常见类型，QT离散度（QTd）的增加是其常见的电生理表现，提示心肌复极的不均一，这是形成心脏性猝死的重要的电生理基础。2009年1月—2011年1月对在我院住院和留观的不稳定型心绞痛患者采用复方丹参滴丸联合曲美他嗪治疗，取得了明显的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年1月—2011年1月在我院心内科住院和留观的UAP患者102例作为试验对象，所有的患者均符合WHO1997年有关UAP的诊断标准，其中初发性劳累性心绞痛31例，恶化性劳累性心绞痛46例，自发性心绞痛19例，梗死后心绞痛6例。排除合并有电解质紊乱、目前正在服用抗心律失常药物的患者，对可能影响QT间期的药物停用3个半衰期。将入选的患者随机分为两组，对照组50例，男27例，女23例，年龄46岁～82岁（57.0岁±6.5岁）；治疗组52例，男27例，女25例，年龄46岁～81岁（54.0岁±7.9岁）。两组患者在性别、年龄、UAP类型、病程以及危险分层上均无统计学意义。

1.2 方法 对照组患者入院后予以常规的抗凝、抗血小板、调脂、扩冠等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上加用复方丹参滴丸（天津天士力集团生产）10粒，3次/日口服，曲美他嗪（商品名万爽力，法国施维雅国际公司生产）20 mg3次/日口服,两药均为4周1个疗程。治疗前后两组患者均做心电图及动态心电图检查。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 心绞痛 显效：心绞痛基本消失，或者发作的次数、持续时间均较治疗前明显地减少＞80%；有效：1个疗程后心绞痛发作次数减少＞50%，但＜80%；无效：1个疗程后心绞痛发作次数减少＜50%；或者出现加重情况，表现为心绞痛发作的次数增多，持续时间延长。

1.3.2 心肌缺血总负荷 所有患者在治疗前后均作12导联动态心电图，按照心肌缺血诊断标准（ST段压低＞1.0 mm,持续时间＞1.0 min,两次间隔时间＞5 min）来进行 ST段的分析，以ST段压低的最大幅度和压低的持续时间两者的乘积数作为心肌缺血总负荷。显效：治疗后总缺血负荷较治疗前减少＞80%；有效：治疗后总缺血负荷较治疗前减少＞50%，但＜80%；无效：治疗后总缺血负荷较治疗前减少＜50%，或者没有明显地减少甚至增加。

1.4 QT间期（QTd）及校正QT离散度（QTcd）的测定方法 治疗前后所有患者均描记常规12导联心电图。以QRS波的起点为QT间期的起点，以T波下降支和等电位线的相交点为QT间期的终点，每个导联连续测量3个QT间期，取其平均值。根据Bazett公式作心率校正，计算出校正的QT间期，然后再计算出校正的QT离散度。

1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示,计数资料采用t检验，采用Ridit分析。

2 结 果

2.1 心绞痛症状改善（见表1）

表1 两组治疗后心绞痛症状控制情况比较例（%）

2.2 心肌缺血总负荷变化（见表2）

表2 两组治疗后心肌缺血总负荷变化例（%）

2.3 QTd和QTcd变化（见表3）

表3 两组治疗前后QTd和QTcd比较（x±s）ms

3 讨 论

QTd是反应心肌复极均一性和电压稳定性的重要指标，QTd 加大提示心肌细胞复极不同步，容易形成多灶性折返，造成恶性心血管事件。冠心病不稳定型心绞痛患者由于冠状动脉内皮功能的损伤、血小板的聚集导致心肌局部的缺血缺氧，引起复极的不同步和复极时间的延长，而未缺血部位复极时间延长则不明显，使得QTd增大^［1］。因此通过检测QTd判断心肌缺血程度从而预测危险性心律失常事件有重要价值。

复方丹参滴丸主要由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛的功效，广泛应用于各型冠心病的治疗^［2］。其具体的作用机制包括钙通道阻滞作用、抗自由基损伤作用、抑制内皮素（ET-1）表达、抗血小板聚集及改善微循环状态、改善左心室舒张功能和改善缺血再灌注性损伤等^［3］。现代医学证明，复方丹参滴丸能延长心肌耐缺氧时间，改善血管壁结构异常，缩短不稳定型心绞痛患者QTd和QTcd^［4］。

曲美他嗪是一种有效的抗心绞痛和具有心脏保护作用的药物，是第一个通过选择性抑制线粒体长链3-酮酰基辅酶A硫解酶（3-KAT）而改善心肌能量代谢的药物，使得心脏的能量代谢由脂肪酸氧化转化为葡萄糖氧化，刺激了葡萄糖的利用，恢复糖酵解和碳水化合物的偶联^［5］，心脏ATP生成效率能增加12%^［6］，增加了心肌细胞对缺血缺氧的耐受性。曲美他嗪对心肌细胞具有直接的保护作用，通过保护线粒体氧化代谢过程而使心肌免受缺血性损伤^［7］，同时对血流动力学也没有明显的影响。不稳定型心绞痛发生时局部心肌缺血缺氧，酸性代谢产物的产生导致细胞内酸中毒，细胞内ATP和磷酸肌酸生成减少，游离脂肪酸堆积和氧自由基产生可以造成心肌细胞的损伤。引起心肌内电变化的不均匀的分布，局部心肌细胞产生后除极及局部的室壁运动异常，导致QTd和QTcd的改变。研究证实，冠心病不稳定型心绞痛患者心肌缺血时复极时间延长，导致各个方向心肌复极不一致，QTd增大，从而产生恶性心律失常。

本研究结果显示，治疗组治疗心绞痛的总有效率为96.2%，与对照组相比有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后总缺血负荷也有明显的变化，但治疗组明显优于对照组（P<0.05）。治疗组治疗后可明显降低QTd和QTcd（P<0.01）。复方丹参滴丸是传统的中成药，临床应用广泛，曲美他嗪则是新型的心肌能量平衡药物，两者不良反应均较少见，易为患者所接受，且效果明显，两者合用是不稳定型心绞痛患者的理想选择。

参考文献：

［1］ 庄霖鹏，张文箎，林映莲.曲美他嗪对稳定性心绞痛患者校正QT离散度（QTcd）的影响［J］.实用心电杂志，2006,15（4）：246-247.

［2］ 史晏海.复方丹参滴丸和二硝酸异山梨醇治疗稳定性心绞痛对照研究［J］.中国中西医结合杂志，1997,17（1）：23-25.

［3］ 官波，牛秀明.复方丹参滴丸作用机制研究进展［J］.山东医药，2008,48（40）：115-116.

［4］ 乔洪利.复方丹参滴丸对陈旧性心梗病人QT离散度的影响［J］.中国老年学杂志，2004,8（24）：758.

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［6］ 祖秀光，崔炜，都军，等.曲美他嗪对急性心肌梗塞患者QTd的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005,19（3）：240.

［7］ 石海莉，孙漾丽.曲美他嗪治疗不稳定性心绞痛的临床疗效［J］.临床心血管杂志，2005,21（8）：560-561.

作者简介:杨乔淦（1963—），男，副主任医师，现工作于南京中医药大学附属姜堰市中医院（邮编：225500）。

（收稿日期：2011-04-01）

（本文编辑 郭怀印）