结合4例临床实例谈不典型急性心肌梗死的诊断

心肌梗死多发生于中老年人，典型的急性心肌梗死常有突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，持续半小时以上，休息和含服硝酸甘油无效，常伴烦躁不安、出汗、恐惧感等。结合心电图的动态演变、心肌酶异常增高，诊断多无困难，但不典型急性心肌梗死（包括临床、心电图和酶学等）则极有可能导致诊断失误，由此也可引起治疗不当。笔者现根据在急性心肌梗死诊断中遇到的实例谈一些体会，希望基层医师提高警惕，并作为临床诊断时的参考。

警惕之一：发生于年轻人的急性心肌梗死

例1 患者，男，35岁。工作中突然出现剧烈腹痛，伴呕吐，出汗，面色苍白，跌卧在地。误诊为“急性胃肠炎”，给予肌注阿托品，但症状无缓解，入院后心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显抬高，出现病理性Q波。证实为下壁心肌梗死。

体会 一般而言，心肌梗死多发生于中老年人，对年轻人心肌梗死，医生常警惕性不高，易误诊以致延误病情。除急性心肌梗死的一般临床特点外，年轻人急性心肌梗死多有以下特点：①多无心绞痛史，心电图检查多正常，运动试验多阴性；②多有明显促发因素或诱因，尤以劳累、紧张、情绪激动、剧烈运动、酗酒等最常见；③其心肌梗死前冠状动脉不一定有明显狭窄，严重钙化或纤维化也较少见，发病前后做冠脉造影可以“正常”或仅表现为轻至中度狭窄，故极易误诊；④由冠状动脉持久性痉挛所致急性心肌梗死中，年轻者比中老年者多见；⑤不少年轻患者可有家族史及遗传倾向；⑥年轻人急性心肌梗死中部分原因系先天性冠状动脉畸形（如冠状动脉瘤、冠状动静脉瘘等）、风湿性疾病（风湿性冠状动脉炎、红斑狼疮累及冠状动脉等）所致，并非动脉粥样硬化的结果。总之，无论中青年还是老年患者，如果出现胸腹部症状，应警惕急性心肌梗死的可能，必要时应做心电图、心肌酶学检查予以证实或排除。

警惕之二：症状不典型的急性心肌梗死

例2 患者，女，55岁。因突然出现左侧肢体瘫痪，神志不清3小时来院急诊。查体：患者呈浅昏迷，P 72次/分，R 20次/分，BP 130/85 mm Hg。心浊音界稍向左下扩大，心率72次/分，律整，未闻及杂音。双肺呼吸音较粗。腹平软，肝脾未扪及，左上、下肢肌力Ⅲ级，巴宾斯基征阳性；CT检查未见颅内出血。拟诊“脑梗死”，按缺血性脑卒中处理无缓解。经常规心电图检查，发现为急性前壁梗死。

例3 患者，男，65岁。因咽喉痛、声嘶、咳嗽3天来院诊治。以往有抽烟和慢性咳嗽史。查体：p 84次/分，R 22次/分，BP 130/70 mm Hg。肺气肿征，双肺少见干湿性啰音。心率84次/分，律整，腹部无阳性体征，拟诊“慢性气管炎、肺气肿并上呼吸道感染”入院，即给予抗生素和对症处理，入院第2天患者夜间出现呼吸困难，不能平卧，双肺满布哮鸣音伴少量湿哆音。值班医师给予氨茶碱0.25 g加于10%葡萄糖20 ml内缓慢静注，但患者症状无缓解，30分钟后咳粉红色泡沫样痰，即做心电图示广泛前壁梗死，按急性心肌梗死合并急性左心衰处理，病情缓解。

体会 心肌梗死症状不典型是导致临床误诊的重要原因，归纳起来主要有以下4种：①以心脏以外的临床表现为首发症状或主要症状；②疼痛部位改变，从咽喉部到上腹部之间疼痛均有可能；③胸痛不明显或无疼痛，多见于高龄和糖尿病患者，小面积梗死在整个病程中也可无疼痛；④不少急性心肌梗死可表现为心脏停搏或猝死，尤其是当发生在院外时，使诊断更为困难。总之，中老年患者出现上述症状，其原因无法合理解释者，均应考虑急性心肌梗死可能，应及时做心电图和心肌酶学检查。

警惕之三：急性心肌梗死之初心电图无异常改变

例4 患者，男，56岁。既往体健，因胸部间歇性压榨样疼痛4小时来院急诊，体检无异常发现，即做心电图。未见ST-T改变，无病理性Q波，报告为大致正常心电图。经一般对症处理后回家，6小时后因胸痛无缓解再次来院，再次心电图检查示V1-6导联ST-T明显抬高，弓背向上，并出现病理性Q波，确诊为急性广泛前壁梗死。

体会 当急性心肌梗死发生之初，相当一部分患者可表现为心绞痛，此时心电图可仅表现为ST-T改变，也可以无异常表现而呈正常心电图。此外，当梗死开始时，如病变范围小或尚处于可逆阶段，此时虽有典型临床表现，心电图可无典型梗死图形。因此早期做心电图可呈正常改变，有时需经数小时甚至数十小时后待梗死发展到一定范围后才出现病理性Q波。为此，笔者认为对任何怀疑急性心肌梗死的患者，应立即做心电图检查，且在24小时内至少重复1～2次，在前3天至少1次/日，以后每隔1-2天1次，直到急性心肌梗死明确诊断或排除。