心肌标志物在急性心肌梗死诊断中的应用

[摘　要]　目的：对心肌标志物在急性心肌梗死诊断中的应用及其与心肌损伤相关程度进行分析。方法：近十年来国内外用心肌标志物诊断急性心肌梗死文献进行研究。结果：血清心肌酶谱（AST、CK、CK-MB、LDH、）、C反应蛋白（CRP）、肌红蛋白（MB）和心肌肌钙蛋白（cTnT、cTnI）是心肌损伤的灵敏指标，心肌损伤标志物检测对急性心肌梗死的正确诊断、及时救治、改善预后、降低急性期死亡率具有重要意义。结论：在急性心肌梗死的实验室和临床诊断方面，心肌损伤标志物不仅成为重要的诊断工具，其对疾病的预测意义逐渐认识到。

[关键词]　心肌标志物；急性心肌梗死；肌钙蛋白

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。传统的AMI的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。然而，胸痛不是频发的典型症状，心电图异常亦非特异性诊断方法，因此，对于AMI的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。特别是肌钙蛋白和肌酸激酶及其同工酶的检查。近年来的临床研究发现，约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状，约有40％的患者心电图无明显缺血异常表现，而且传统的酶学心肌损伤标志物检出的敏感性和特异性不高。由此，约有2％～8％的心肌梗死患者在急诊科会被漏诊或误诊。鉴于传统的急性心肌梗死诊断标准的缺陷，许多新的心肌标志物的临床应用不断发展。

目前在急性心肌梗死诊断中应用的心肌标志物相关指标有：血清心肌酶谱（AST、CK、CK-MB、LDH、）、C反应蛋白（CRP）、肌红蛋白（MB）和心肌肌钙蛋白（cTnT、cTnI）等，本文旨在对急性心肌梗死诊断时上述心肌标志物的作用及其与心肌损伤相关程度进行分析。

1　心肌标志物与心肌损伤相关程度分析

1.1血清心肌酶谱

心肌酶谱（AST，CK，CK-MB，LDH）这些酶在心肌细胞中含量不等，心肌酶谱检验在AMI疾病诊断中应用最早[1]，对诊断AMI有重要意义。但是，由于这些酶也存在于其他器官，传统心肌酶谱的测定存在不足，如诊断特异性差，早期诊断灵敏性不高等。其中以CK-MB的特异性最强。血清中CK-MB升高是公认的诊断急性心肌梗死和确定有无心肌坏死的重要指标，在传统酶学中曾作为诊断AMI的金标准，对判定梗死发生的时间、面积、部位、梗死的扩展及有无心肌灌注均具有一定的价值。

1.2C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）是是血管炎症的标志物，肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，在急性心梗时其血清浓度会显著升高[2]。炎症是AMI发生的主要因素，但CRP的组织特异性差，测定CRP对AMI不具有确诊价值。CRP在AMI的早期即可出现异常增高，CRP水平升高的程度与AMI梗死面积的大小有关特异性较差，应与其它心肌标志物联合检测，但具有较重要的危险性预测和辅助诊断价值。

1.3肌红蛋白

肌红蛋白（MB）是AMI诊断的早期最灵敏的指标，由于MB也存在于骨骼肌中，而且仅从肾脏循环系统中清除，所以MB的特异性较差。肌红蛋白在心肌损伤后约1小时开始升高，12-24小时降低至正常范围，可以作为潜在的心肌损伤的早期标志物。因为特异性差，MB阳性不能确诊AMI，但Mb阴性特别有助于排除AMI的诊断。如果肌红蛋白在4小时内还没有升高，则有急性症状的病人患AMI的几率相当低。由于MB的血中半衰期短，所以又有助于观察AMI病程中有无梗死再发生以及梗死有无扩展。

1.4心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白含三个亚单位，其中cTnT和cTnI只存在心肌组织中，故在临床检测心肌损伤应用广泛。肌钙蛋白I（cTnI）对心肌损伤的特异性极高，不会因骨骼肌或是其他组织损害出现假阳性。心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。肌钙蛋白升高的时间与CK-MB相似，但是其持续的时间比CK-MB更长，约为MI后14天。因此心肌肌钙蛋白对于诊断几天至2周内的心血管事件是十分重要的，此时CK-MB已降至正常范围。尽管如此，心肌肌钙蛋白在诊断心肌再梗死方面还是有欠缺的，因为他们升高的持续时间太长。

2　讨论

近年来，诊断心梗的生化指标是国内外研究的热门课题，随着临床上新的心肌标志物不断出现，新的心肌标志物也逐渐纳入急性心肌梗死诊断标准之内，心肌损伤标志物检测对急性心肌梗死（AMI）的正确诊断、及时救治、改善预后、降低急性期死亡率具有重要意义。

本文对目前临床较为常用的心肌标志物相关指标在急性心肌梗死中的应用及其与心肌损伤的相关程度进行了分析，提出以下几点体会。（1）合理搭配和选择心肌损伤标志物：标志物的选择应该是以其各自的优缺点为基础。目前对于心肌标志物的应用主要推荐两种方案：一是两种标志物的联合使用，即快速升高的早期标志物如肌红蛋白，它可在急性心肌梗死发生6小时内血中浓度增加，另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物心肌肌钙蛋白。（2）心肌损伤标志物，不能以简单的好坏来评价，所有的心肌损伤标志物更有利弊。首先升高时间越早越好，早期诊断可以较早制定治疗或者预防措施，提高患者的生存率；在升高时间上，则不是越长越好，持续时间长，虽然有利于AMI的后期诊断，却不利于心肌再梗死的诊断。任何心肌标志物的异常增高都对预后有不利的影响。一旦患者诊断为AM且已进行相应治疗，主要的是进一步评价患者在住院期间是否有并发症及再梗死。应加强各心肌标志物的联合检测，提高诊断的敏感度和特异性，更好的指导临床应用。

参考文献：

[1]林敏，陈贤华.联合检测心肌分子标志物对急性心肌梗死的诊断价值[J].右江医学，2008，36（4）：422-423.

[2]康格非.临床生物化学和生物化学检验[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：15.