替罗非班在急性心肌梗死介入治疗术后的临床疗效及安全性研究

【摘要】 目的 观察替罗非班在急性心肌梗死患者介入治疗术后的临床疗效及安全性。方法 急性心肌梗死患者106例,均于发病后6 h之内行急诊介入治疗,随机分为替罗非班组(n=52)和对照组(n=54)。所有患者均口服阿司匹林、氯吡格雷、皮下注射低分子肝素。替罗非班组在对照组治疗基础上于介入术后1 h内开始应用替罗非班,持续泵入至术后36 h。观察两组患者的心电图、左室射血分数变化以及主要不良心脏事件、不良反应的发生情况。结果 治疗后两组心电图均有明显改善,替罗非班组与对照组比较有较高的sumSTR>70%(P<0.05)。替罗非班组左室射血分数明显高于对照组,不良心脏事件发生率低于对照组(P<0.05),出血的发生率两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急性心肌梗死患者介入治疗术后使用替罗非班可减少术后心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建的发生,改善心脏功能,同时不增加出血风险,为安全有效的治疗方法。

【关键词】 替罗非班;急性心肌梗死;介入治疗

Safety and effect of Tirofiban in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention

YU Xiang,LU Chen zhi,CAI Lin,et al.The fist central hospital of Tianjin,Tianjin 100053,China

【Abstract】 Objective To evaluate the safety and efficacy of Tirofiban in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.Methods 106 acute myocardial infarction patients treated with percutaneous coronary intervention (PCI) were randomly divided into Tirofiban group (n=52) and control group(n=54).All patients took aspirin,clopidogrel and injected heparin subcutaneously.In the Tirofiban group,the drug was used within 1 hour after PCI for 36 hours.ECG,left ventricular ejection fraction (LVEF),major adverse cardiac events(MACE) and hemorrhagic incidents were observed.Results The myocardial ischemia improved in two groups,and for the Tirofiban group,there were more patients got the optimal sum STR> 70 % (P<0.05).Comparing with the control group,the Tirofiban group had higher LVEF and lower MACE incidence (P<0.05).There was no significant difference of bleeding incidence between the two groups (P>0.05).Conclusion Using Tirofiban after PCI in AMI patients,being safety and efficacy,can decrease the incidences of cardiac death,re infarction and target vessel revascularization and improve the heart function,at the same time,dose not increase the risk of bleeding.

【Key words】 Tirofiban;Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention

急性心肌梗死(AMI)的主要发病机制是冠状动脉内粥样斑块破裂,血小板活化聚集,血小板血栓形成,有效的抗凝、抗血小板辅助治疗能显著改善微循环状态,减轻心肌细胞缺血性损伤程度,从而进一步改善急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术(PCI)术后左室功能和临床预后[1,2]。替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,通过阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合,抑制血小板聚集的最后通路,从而有效地抑制血小板聚集而发挥抗血栓作用[3]。本研究观察了介入术后应用替罗非班治疗的急性心肌梗死患者的临床资料,旨在探讨替罗非班的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津市第一中心医院心内科2008年1月至2009年1月收治的急性心肌梗死行PCI术的患者106例,其中男性81例,女性25例,年龄49~78岁,平均(61.0±7.1)岁。入选患者均符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准,PCI术均采用药物洗脱支架。排除严重感染、肝肾功能障碍或血液系统疾病、肺栓塞、深部静脉血栓形成及合并严重心力衰竭、心律失常的患者。患者随机分为替罗非班组和对照组,其中替罗非班组52例,男性39例,女性13例,平均年龄(60.9±9.3)岁。对照组54例,男性42例,女性12例,平均年龄(62.1±6.9)岁。

1.2 方法 所有患者均于术前嚼服拜阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg,之后至导管室行冠状动脉造影(CAG)术+PCI术。梗死相关血管(IRA)中植入药物洗脱支架,支架完全覆盖病变,术后即刻造影残余狭窄<10%,TIMI血流3级视为手术成功。术后两组均常规给予拜阿司匹林300 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d口服;低分子肝素4000~6000 IU皮下注射12 h一次,5～7 d,酌情给予硝酸酯类、ACEI类和β受体阻滞剂及阿托伐他汀。替罗非班组急诊PCI术后1 h内给予替罗非班(欣维宁,武汉远大制药集团生产)负荷量10 μg/kg,3 min静推,继而0.15 μg/(kg•min)剂量持续静脉泵入36 h。

1.3 观察指标 ①心电图 选取术前最典型心电图及术后1 h心电图分析。以ST段偏移总和比值(sum STR)为评价指标,分别计算2组sum STR>50%和sum STR>70%的例数;②术后7 d行超声心动图检查,用标准方法计算左室射血分数;③观察30 d内主要不良心脏事件(MACE)(包括心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建)和出血事件。

1.4 统计学处理 所有数据均由SPSS 13.0统计软件包处理。计数资料以百分比表示,采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用非配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者在性别、年龄、合并症等方面无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1

两组患者一般临床资料比较(x±s,例,%)

项目替罗非班组(n=52)对照组(n=54)

男/女 (%)75.0(39) / 25.0(13)77.8 (42)/ 22.2 (12)

年龄(岁) 60.9±9.362.1±6.9

糖尿病 (%)40.4(21)42.6(23)

高血压 (%)51.9(27)55.6(30)

高血脂 (%)61.5(32)59.3(32)

卒中(>6个月) (%)5.8(3)5.6(3)

2.2 疗效及安全性 分别以sum STR>50%和sum STR>70%作为心电图恢复的标志,替罗非班组sum STR>70%的病例数显著高于对照组(P<0.05)。术后1周左室射血分数替罗非班组为(53.1±7.5)%,对照组为(46.9±6.8)%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访30 d,替罗非班组1例术后死于心力衰竭,1例出现再次心肌梗死。对照组死亡2例,其中1例术后死于心力衰竭,1例死于室颤,4例发生再次心肌梗死,其中2例进行靶血管再次血运重建。替罗非班组30 d内的主要不良心脏事件发生率为3.8%(2/52)低于对照组的11.1%(6/54),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。替罗非班组术后出现1例上消化道出血,2例穿刺部位血肿,1例牙龈出血,2例肉眼血尿。对照组术后出现1例上消化道出血,1例穿刺部位血肿,2例牙龈出血,1例鼻钮。两组均未出现颅内出血,致死性出血,或是需要外科处理的出血,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2

两组患者疗效及安全性比较(x±s,例,%)

评价项目替罗非班组(n=52)对照组(n=54)

sum STR>50% 76.9(40)72.2(39)

sum STR>70%63.5(33)* 46.3(25)

左室射血分数53.1±7.5*46.9±6.8

主要不良心脏事件3.8(2)*11.1(6)

出血11.5(6)9.3(5)

注:*与对照组比较P<0.05

3 讨论

斑块破裂后血栓形成致冠脉急性闭塞是导致急性心肌梗死(AMI)的主要原因,急诊行PCI术能使梗死血管及时开通,尽快恢复心肌组织的血液灌注,避免其功能和活性的进一步受损,是重建冠脉灌注最有效的方法。但对富含血栓的冠脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性,导致冠脉血流或组织水平灌注不能恢复,这一现象称为“无再流”(no reflow)现象[4]。而介入治疗虽然开通了心外膜冠脉,但它在治疗过程中所产生的脱落的粥样斑块碎块、脂质、炎性物质可再次激活血小板,启动新一轮的血栓形成,同时急诊PCI也有较高的支架内血栓形成的可能[5],而强化抗凝和抗血小板治疗有助于减少血栓栓塞和“无再流”现象的发生。

目前常用的抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷分别抑制环氧化酶及ADP诱导的血小板聚集,仅作用于血小板聚集的初始环节,而替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂则可以作用于血小板聚集的最终共同通路:通过精氨酸 甘氨酸 门冬氨酸序列占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交连位点,竞争性抑制凝血因子I或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,从而达到最大程度的抗血小板作用[6],减少病变部位血栓负荷,抑制血小板激活过程中缩血管和炎症物质的释放,减少PCI过程中微血栓的脱落和微栓塞的发生,同时还能增加内皮细胞介导的扩血管作用,从而显著提高PCI后梗死相关血管TIMI3级和梗死相关区域心肌灌注水平[7]。国外已有大宗的临床试验(ADMIRAL,TIGER RA[8,9]证实早期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以改善梗死相关血管(IRA)TIMI血流,明显改善再灌注治疗的效果和预后。本研究显示常规PCI术后传统抗血小板和抗凝治疗基础上,加用替罗非班可以有更多的心电图ST段回落,显著改善心肌组织灌注,改善心脏功能,提高左室射血分数,减少不良心脏事件的发生(P<0.05),显著改善患者预后。

替罗非班半衰期短,起效快,给药后5 min对血小板抑制作用可达到96%,并且由于是血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的可逆性拮抗剂,停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%,出血时间恢复正常。替罗非班的主要副反应是出血和血小板减少,但国内外报道尚无严重不良反应发生,本研究中替罗非班组及对照组各有6例和5例出现轻度出血,均经内科止血及对症治疗后好转,无严重出血及血小板减少病例,且两组间无显著性差异,说明替罗非班并未增加患者的出血风险,为安全有效的治疗方法,具有推广应用价值。

参考文献

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