1例服用胺碘酮致药源性甲亢的治疗分析

胺碘酮因对冠状血管具有强力扩张作用而曾被遴选为抗心绞痛药物，并被认定是惟一能提高充血性心力衰竭患者的存活率的抗心律失常药物，在临床应用广泛 [1]。同时，由于胺碘酮含碘量为37.2%，亦是引起药源性甲亢的主要药物之一。药源性甲亢患者可引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进[2]。本文就1例服用胺碘酮致药源性甲亢患者的治疗进行分析，并提出临床药师的监护建议。

1病史摘要

患者，女，77岁，因“乏力、多汗、体重下降1月，加重2w”入院。现病史：患者5年前因“胸闷、心悸半月”入院，诊断为心房纤颤，近1年来一直服用胺碘酮治疗，于1月前出现乏力、怕热、多汗伴体重下降，1月内体重下降3kg，近2w自觉上述症状加重，伴情绪激动、乏力明显，蹲下后不能自行站立，为进一步诊治入院。患者既往有冠心病、房颤病史5年。否认肝炎等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。体格检查：T36.4℃，P82次/min，R20次/min，BP124/70mmHg，身高158cm，体重48kg，身高体重指数（BMI） 20.23kg/m2。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无触痛，肺部听诊无异常，心前区无隆起，心率106次/min，心律不齐，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。

1.1辅助检查 门诊甲状腺功能：促甲状腺激素（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）0.45μIU/ml，血清游离三碘甲状腺原氨酸（Free Triiodothyronine，FT3） 2.81pmol/L，血清游离甲状腺素（Free Thyroxine，FT4） 18.4 pmol/L；入院第7d甲状腺功能：TSH 0.168μIU/ml，FT3 6.56pmol/L，FT4 46.8 pmol/L；入院第14d甲状腺功能：TSH 0.017μIU/ml，FT3 8.68pmol/L，FT456.8 pmol/L；血常规：白细胞计数（WBC） 3.3×109/L，中性粒细胞比例（N%） 37%；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声。临床诊断：①碘源性甲亢；②冠心病；③心房纤颤。

1.2治疗经过 入院后检查心肌酶谱、BNP、心电图、胸部CT、心脏彩超，结果回报排除了急性冠脉综合征和心力衰竭。入院第7d复查甲状腺功能提示TSH 逐渐下降，FT3 、FT4 逐渐升高，结合长期服用胺碘酮病史，考虑药源性甲亢可能，停胺碘酮1w后查甲状腺碘摄取率：3h 1.3%，6h 1.6%，24h 1.9%。复查甲状腺功能：TSH 逐渐下降，FT3、FT4逐渐升高，结合甲状腺B超表现，考虑碘源性甲亢，给予泼尼松口服治疗甲亢，华法林抗凝，阿托伐他汀稳定斑块、调节血脂，单硝酸异山梨酯改善冠脉循环。7d后，患者病情好转出院，嘱口服药物继续应用，定期随诊。

2分析与讨论

2.1患者服用胺碘酮致碘源性甲亢原因分析 患者因“房颤”，服用胺碘酮1年后，出现乏力、怕热，多汗伴体重下降，近2w症状加重而入院；入院后诊断为碘源性甲亢。

2.1.1临床药师分析 ①患者既往无甲亢病史，因房颤长期服用胺碘酮（1年）治疗，出现甲亢症状，与本次疾病变化有合理的时间关系；②曾有文献报道胺碘酮引起的甲亢占2%[3]。甲状腺功能正常、且无明显基础甲状腺病变证据者，长期口服胺碘酮后，有可能致FT3上升，而同步所测三碘甲状腺原氨酸（ T3 ） 却为正常低值，系该药抑制5′-脱碘酶致T3转化成甲状腺素（T4）过程受阻。给药初期因T4下降，对脑垂体的负反馈作用受抑，致使血清TSH暂时性上升，3个月后可恢复正常，并逐渐降低[4]。该患者TSH进行性降低，FT3、FT4进行性升高，甲状腺碘摄取率降低，符合胺碘酮导致碘源性甲亢的特点；③胺碘酮诱发的甲亢分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿或隐匿性Graves病患者摄碘后引起甲状腺激素合成增加所致；Ⅱ型则多见于甲状腺正常者，为应用胺碘酮致甲状腺破坏性病变的结果。该患者彩色血流多普勒超声显示甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声，131I摄取率低下，提示为Ⅱ型碘甲亢；④患者入院后，相关鉴别诊断检查不支持其心脏疾病加重。综上4点，患者本次的疾病变化考虑为长期服用胺碘酮后导致的II型碘源性甲亢。

2.2治疗措施和建议 患者为服用胺碘酮后导致II型碘源性甲亢，依据《中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症》（2008版），一般情况下II型碘源性甲亢患者可不必停用胺碘酮，其症状持续数周至数月往往可以自行缓解。临床症状严重者，应予以停药处理，同时给予泼尼松口服40mg/d治疗[5]。

另外，根据《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》（2012版）[6]，该患者CHAPS2评分为1分，停胺碘酮的同时，可应用华法林或者阿司匹林治疗。患者年龄大于75岁，体重低于50kg，同时患者甲状腺功能亢进，对华法林敏感性增加，且患者曾服用过胺碘酮，胺碘酮对华法林的影响作用可持续13～142d，通过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，减少华法林代谢，增强其抗凝作用。

2.3临床药师建议 ①该患者甲亢临床症状严重，应予以停用胺碘酮，同时给予泼尼松40mg/d口服，病情稳定后逐渐减量[7]。无论何种原因引起的甲亢，高甲状腺素血症均会造成肝功能的异常和白细胞下降，因此，治疗期间应复查1次/w血常规监测白细胞变化、每月复查1次血生化监测肝功能变化；②患者华法林初始剂量应从2mg/d开始，凝血酶原国际标准化比值（INR）应控制在1.6～2.0之间，并严格监测INR值[5]，同时在华法林应用过程中应警惕是否有牙龈及粘膜出血现象。

2.3治疗结果 临床医师采纳临床药师意见，停用胺碘酮，给予醋酸泼尼松20mg bid、华法林2mg qd口服，监测INR值使其控制在目标范围内，治疗7d后，患者症状好转，予以出院。

3总结与建议

通过本例服用胺碘酮致药源性甲亢的治疗分析，临床药师总结如下：①长期应用胺碘酮治疗的患者，应监测甲状腺功能，警惕药源性甲亢的发生；②房颤患者使用维持剂量100mg/d，或者负荷剂量600mg/d的胺碘酮，则每天摄入的碘约为37.5～225mg，其中约10%解离为游离碘（3.75～22.5mg），大大超过了世卫组织推荐的理想摄入量0.15mg/d。因此，对胺碘酮的副作用应引起充分的重视。另外，临床药师建议：胺碘酮引起的药源性甲亢往往较为严重，因患者往往伴发心脏疾病，所以，对长期服用胺碘酮的患者应加强药源性甲亢的宣教，提醒患者应每季度随诊，评估甲状腺功能，以减少药源性甲亢的发生及危害。

参考文献：

[1]中国生物医学工程学会心律分会，中华医学会心血管病分会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（5）：377.

[2]Ma RC，Kong AP，Chan N，et al.Drug-induced endocrine and metabolic disorders[J].Drug Saf，2007，30（3）：215-245.

[3]白耀.碘甲亢及其处理[J].中国实用内科杂志，2004，18（12）：707-708.

[4]Toft AD，Boon NA. Thyroid disease and the heart[J].Heart，2000，84（4）：455-460.

[5]中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志，2007，46（10）：876-885.

[6]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，中国生物医学工程学心律分会，中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会循证医学专业委员会，心律失常联盟（中国）.心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志， 2012，51（4）：916-922.

[7]许辉，蒙碧辉.胺碘酮致甲状腺功能亢进[J].药物不良反应杂志，2007，9（1）：50-51.

编辑/冯焱