药物性肝病

由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害称为药物性肝病，是常见的肝病之一。 近年来，随着药物种类的不断增加，药物性肝病的发生率日趋上升，据统计，药物性肝病占药物不良反应的10%～15%，占同期住院肝病的2.1%，占

所有黄疸住院病人的2%～5%, 暴发性肝功能衰竭的患者约占10%，老年患者可达20%。

1病因、发病机理、病理

1.1目前至少有600多种药物可引起不同程度的肝损害，其中包括中枢神经药、化学疗法药、抗生素、解热镇痛剂、抗癌药、中药、雌性激素类及口服避孕药。

1.2药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶，其中最重要的是细胞色素P 450，经过氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产物（第一相），再与葡萄糖醛酸或其他氨基酸结合形成水溶性的最终产物（第二相），排出体外。当代谢产物的分子＞200的经胆系从肠道排出，其余经肾脏排出。药物性肝病的病理表现为肝细胞坏死、胆汁淤积，细胞内微脂滴沉积或慢性肝脏炎性反应及肝硬化。

1.3分类

1.3.1可预测的肝损伤指药物本身对肝有损害作用，某些药物在肝内通过P450代谢产生一些毒性产物，如亲电子基、自由基、氧基等，与肝细胞内的大分子物质如蛋白质、核酸共价结合或者造成胞质膜和细胞器的脂质过氧化，最终导致肝细胞坏死。其特点是：①肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关；②可复制动物模型；③发病率高。

1.3.2不可预测的肝损伤一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为系机体特异性反应，现知道与免疫机制有关。其特点：①肝损害与用药量、疗程无关；②不能复制动物模型；③发病率较低，如常见药物有异菸肼、苯妥英钠、阿奇霉素等。

2临床表现

多种多样，其起病，临床特征和疾病程度的变化很大，一般可分为急性和慢性。

急性药物性肝病：临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食欲不振、恶心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现，严重者可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病；以胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆管炎相似，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、ALP明显升高，结合胆红素明显升高。临床上可分为急性肝炎型 ，肝内胆汁郁积型、急性脂肪肝型和混合型。

慢性肝炎型：慢性肝炎型与慢性活动性肝炎极为相似，可以轻到无症状，而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。生化表现与慢性病毒性肝炎相同，临床还可伴有发热、皮疹、甲状腺功能异常、周围神经病变，关节痛、痤疮、门脉性肝硬化、嗜酸性粒细胞增高、三酰甘油增高、低血糖等肝外表现。

3诊断

对肝功能异常的患者需详细询问服药史，认真鉴别，以免漏诊，标准：①用药后1～4周或更长时间出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现；②可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现；③发病初期外周血嗜酸性细胞上升达6%以上或白细胞增加；④淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性；⑤甲、乙、丙、丁、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤；⑥再次应用相同药物，可再度发生肝损害（慎用此法）；⑦具有肝内瘀胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其他疾病所致。凡具备上述1和5项，再加其他项的任何2项，即可考虑药物性肝病。

4预防

重在预防，应注意下列几点：①每个病人在药物治疗期间，特别是用新药治疗时，要注意监视各种毒副反应，定期测定血象、尿液、胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶；②对以往有药物过敏史或过敏体质的患者，用药时应特别注意；③对肝、肾病患者，新生儿和营养障碍者，药物的使用和剂量应慎重考虑；④一旦出现肝功能异常或黄疸，立即中止药物治疗；⑤对有药物性肝损害病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构相类似的药物。

5治疗原则

① 立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物；②适当休息、加强营养、支持疗法、给予高蛋白、高糖低脂饮食；③补充维生素C、B和E等药按急、慢性肝炎的治疗，输注白蛋白或新鲜血浆、或全血、水飞蓟等；④选用相应的特殊药物；⑤淤胆型患者除用皮质激素外，可用门冬酸钾镁20 ml加入5%～10%葡萄糖500 ml中；⑥近年来认为5-腺苷L蛋氨酸（又称腺苷蛋氨酸5-SAME）是一种治疗肝内胆汁郁积的新药；⑦转氨酶升高者可应用强力宁80～100 ml或甘利欣150 mg（30 ml）加入葡萄糖液中静脉滴注；⑧药物所致的肝功衰竭，除按急、慢性肝炎用药外，需用胰高血糖素和促肝细胞生长素（PHGF）、促进肝细胞再生，和谷氨酸、精氨酸及增强免疫制剂如猪苓多糖，辅酶Q10、香菇多糖等。

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