魏品康审因论治不明原因发热案例浅析

关键词：名医经验；魏品康；发热；审因论治

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）09-0090-01

本院魏品康教授生于中医世家，从事中医临床、教学研究40余年，理论造诣精深，临床经验丰富，治疗疑难病症及危重疾病屡起沉疴。笔者有幸侍诊于魏老师，临证听其教诲，受益匪浅。现将魏师治疗不明原因发热案例介绍如下。

1 典型病例

患者，女，52岁，2012年5月23日初诊。患者自诉3个月前无明显诱因发热，每于下午2-3时开始出现恶寒，至4-5时体温上升，可达38～39 ℃，伴有心情烦躁，到晚上9-10点后可不服任何药物而自行汗出热解，自感神疲乏力、肢体酸楚。曾在当地医院行静脉滴注抗生素10余日，但取效不显。遂入住当地医院进行实验室检查，结果反复查结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）皮内试验阴性，2次肥达反应阴性，抗链“O”、C-反应蛋白、类风湿因子、肿瘤标记物等均未见异常；甲状腺功能及肝、肾功能正常；三大常规中，尿白细胞稍多（14.5/HP），余无异常；血常规提示白细胞3.39×109/L，中性42.4%，血红蛋白104 g/L。3 d后复查血常规提示白细胞2.72×109/L，中性30.1%，红细胞沉降率110 mm/h。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异常，胸部X线摄片示支气管炎（请结合临床）。由于患者尿中白细胞稍多，且胸片提示支气管炎，当地医院感染科考虑感染可能性大，遂予抗感染治疗，但收效甚微；又因其红细胞沉降率偏快，寻找病因未果，请风湿科会诊，给予激素诊断性治疗，体温虽有下降，但未降至正常，停用后体温反复，遂再考虑血液系统疾病，但因患者3个月辗转于多科室之间，均诊治无效，心灰意冷，拒绝行骨髓穿刺。刻诊：患者面色晦黯，眉头紧锁，面部表情僵硬，善叹息，精神极度疲惫，声低气短，食纳不馨，不欲饮食，晨起口干口苦，大便不爽，已7日未解，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：发热，证属少阳枢机不利，邪热内结。治拟和解少阳、内泻热结。处方：藿香、佩兰各15 g，柴胡15 g，青蒿30 g，秦艽15 g，地骨皮15 g，黄芩15 g，黄柏30 g，车前草30 g，厚朴15 g，焦麦芽30 g，焦神曲30 g，焦山楂30 g，前胡15 g，制大黄15 g，炒枳壳15 g，炒枳实15 g，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2012年5月29日二诊：自诉服中药2 d后，体温由38～39 ℃下降至37.8 ℃左右，未再超过38 ℃；5 d后，体温下降至37.4 ℃，患者眉头舒展，面色欠光泽，伴有胃脘不适，嗳气，剑突下至脐上痞满感，口气重，但大便已解，每日2～3次、质稀、臭秽，舌淡红，苔薄黄腻，脉细。上方再加乌贼骨30 g、佛手15 g、香橼皮15 g、蒲公英30 g，继服7剂后，患者未再发热，胃脘部症状明显好转，大便正常，精神佳，复查白细胞、红细胞沉降率等恢复正常。

按：发热是临床最多见的症状之一，可由外感六淫之邪所致，也可因内伤之气虚、血虚、阴虚、气郁、血瘀、宿食、痰饮、劳倦等所引起。医者当审证求因，对证治之。

对本案患者，首先辨其发热之特点。患者每日下午始恶寒，随后发热，热重寒轻，且发有定时，烦躁口渴，汗出后热自退，次日再起，有恶寒（邪暂胜正）→发热（正邪相争）→汗出热暂退（正暂胜邪）→恶寒（邪气复盛）之往来寒热的过程，且伴有口干口苦，善叹息，不欲饮食。证当属少阳枢机不利。再辨其发热之时间，下午3-5时（申时）热势较高，为日晡潮热，又称阳明潮热，同时伴有大便难、小便短赤。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，在此时发热明显，体温升高。故该患者发热考虑为伤寒阳邪入里，表证未除，里证又急者，属少阳阳明合并证。故予小柴胡汤合小承气汤化裁。方中柴胡配秦艽解肌热而退潮热；地骨皮退有汗骨蒸；有清热凉血退热之功的青蒿与善清上中二焦湿热邪火的黄芩相须为用，领邪外出；大黄泄热通便；厚朴行气散满；炒枳实、炒枳壳破气消痞；患者舌红、苔黄腻，湿气甚重，湿热胶着，故加藿香、佩兰芳香化湿，以免湿邪留滞，且缓病势缠绵。全方共奏和解少阳、内泻热结之功。二诊时加乌贼骨、佛手、香橼皮、蒲公英以顾护胃气，巩固治疗。

2 小结

不明原因发热是临床十分常见而又棘手的难题，有时仅作为单一症状出现，由于其病因复杂，临床表现多样，病程持续迁延，给患者身心带来极大的痛苦。本案患者之前反复周转于风湿科、感染科、血液科等，均未能寻找到病因，仅凭经验用药，收效甚微，但服用魏师中药3剂即起效。魏师认为，对此类疾病，中医辨证求因、审因论治是其一大优势。临床上，医者若不辨其证，不析其病，不审其因，见发热遂用抗生素，或清热解毒之中药，则有寒凉凝滞、闭阻热毒之弊；或见其气短乏力，病势缠绵，神情疲惫，一味用益气养阴等补益剂，更有闭门留寇之嫌。

疑难疾病的证候往往错综复杂，较难分辨，魏师强调临证应四诊和参，审因论治。有标本急缓之分时，当“急则治其标、缓则治其本”；有虚实邪正之分时，当“治病先驱邪，邪去正自安”。总之，临证需通常达变，不可拘泥。