序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭的观察及护理

【摘要】目的总结有创与无创序贯性机械通气在慢性阻塞性肺疾病（COPD）重症呼吸衰竭患者救治中的观察及护理体会。方法对我科2009年9月至2013年7月收治的19例COPD合并呼吸衰竭行气管插管患者，以“肺部感染控制窗”为切换点，采取切换前和切换后严密的病情观察和严格的气道管理。结果本组患者19例中17例平稳实行过渡，1例失败，另1例因基础肺功能差自动出院，显示了良好的治疗效果。结论序贯机械通气可明显缩短有创通气时间、减少机械通气并发症，其中护理观察和配合是实现有创到无创平稳过渡的重要保证。

【关键词】序贯机械通气；慢性阻塞性肺疾病；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0339-01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭，既往多采用有创机械通气进行抢救，但机械通气时间过长，易产生各种并发症，特别是易发生下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）[1]。2009年9月至2013年7月，我们采用有创无创“序贯”机械通气（ENMV）治疗COPD重症呼吸衰竭，可使患者尽早脱机，减少了各类并发症的发生。现将其护理体会总结报告如下。

1临床资料

1.1COPD呼吸衰竭患者共19例，其中男16例，女3例，平均年龄60.2岁。COPD呼吸衰竭患者诊断标准符合2002年中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊断标准[2]。

1.2方法所有患者均给予抗感染、解痉平喘及祛痰等治疗，同时行气管插管，开始应用Servoi或Servo300呼吸机行有创通气，通气模式采用PRVC或SIMV+PSV，出窗后，立即拔出气管插管，其中12例采用Servoi或Servo300呼吸机行无创通气，模式PSV，6例采用口鼻面罩双水平气道正压通气（BiPAP），鼓励患者咳嗽，并拍背辅助，模式采用S/T模式。

2结果

19例COPD呼吸衰竭患者中17例1次拔管成功，过渡到无创，只有2例病情反复再次气管插管行有创通气，其中1例因基础肺功能差自动出院，与既往COPD呼吸衰竭患者行机械通气比较，序贯机械通气治疗COPD重症呼吸衰竭，有创通气时间平均6.8天，较既往有创通气时间（平均12.6天）明显缩短，未发生1例VAP。

3护理

3.1协助医生对肺部感染控制窗的观察

王辰等提出以“肺部感染控制窗”作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机[1]。因此，准确观察患者病情对及时掌握肺部感染控制窗很重要，护理中要认真做好如下记录：（1）准确记录每日吸出的痰量、颜色、黏度；（2）患者每日体温；（3）患者的意识、吸痰时患者的咳嗽反射、患者的自主咳痰能力，将这些信息及时准确提供给医生，以便医生作出对肺部感染控制的判断。

3.2做好有创到无创的顺利过渡

进行ETMV的COPD患者的常规拔管和撤机原则是：（1）感染控制；（2）一般情况好，生命体征稳定；（3）足够的咳痰能力；（4）适当的呼吸中枢功能；（5）足够的呼吸肌力量和耐力；（6）适当的残存肺功能。其中，在撤机条件不具备的情况下NIPPV可基本满足第（4）、（5）和（6）项的要求，而对第（1）、（2）和（3）项无直接影响。因此，只要后者条件具备，可拔管改用NIPPV[3]。由于进行ETMV的COPD患者还没有具备彻底停用呼吸机的条件，因此，做好有创到无创的顺利过渡很重要。

3.2.1无创通气前的病情评估，包括患者全身状况、感染控制情况（血象、全胸片了解）、血气、电解质情况、患者的自主呼吸及咳痰情况，护理上配合采集相应标本，观察患者由控制通气模式到辅助通气模式自主呼吸情况，每日患者气道痰液情况，与医生一道对患者病情进行评估。

3.2.2拔管前的咳嗽及呼吸训练，拔管前几日在进行气道吸痰的时候应有意识训练患者的咳嗽能力，吸痰前嘱患者深呼吸，屏气几秒钟后用力咳嗽2～3声，训练其利用腹压将痰送至口腔，为拔管后患者能有效的自己咳嗽做准备。

3.2.3拔管前的沟通向病人及家属解释过渡到无创通气的目的、意义及注意事项，以消除患者的恐惧心理，取得病人及家属的积极配合。

3.2.4有创到无创的过渡步骤

备好抢救药品、器材和BiPAP呼吸机，选择好合适的鼻面罩。

患者取半卧位→短期机械通气给予纯氧→脱机吸尽气道内分泌物→气囊放气→连接呼吸机通气2～3周期呼吸→吸尽鼻咽和口咽部分泌物→拔管→戴鼻面罩行无创机械通气，痰液少者可连接BiPAP呼吸机，痰液相对较多者可连接Servoi或Servo300呼吸机行无创通气，此类呼吸机可连接湿化器，BiPAP呼吸机多无湿化功能，痰液较多者连接BiPAP呼吸机容易使得痰液干燥不易咳出。

3.3无创期间的监测及护理

3.3.1生命体征的观察继续对患者生命体征进行监测，及时调整患者机械通气参数，BiPAP呼吸机，采用S/T模式，IPAP12～20cmH2O，EPAP4～6cmH2O，Servoi或Servo300呼吸机，采用PSV+PEEP，PSV8～20cmH2O，PEEP3～5cmH2O。

3.3.2保持呼吸道的畅通正确指导患者进行有效的咳嗽和咳痰，协助患者翻身，指导家属或陪护人员对患者进行拍背，鼓励患者多饮水，气道有痉挛者定期对患者应用博利康尼、令舒雾化，痰液多且不易咳出者及时应用湿化器进行气道湿化，同时口服或静脉应用一些化痰药。

3.3.3防止和处理并发症

（1）防止患者胃液返流误吸，患者行机械通气采用半卧位，胃肠胀气者应及时放置胃管，胃肠营养可采用少量多次注入的方法，防止一次注入过多发生返流，定期检查留置胃管的长度，防止胃管滑脱而发生误注。（2）及时发现并处理鼻面罩对面部局部皮肤的压伤，为减少对局部皮肤的压伤，应定期检查面罩的松紧度，有条件可应用带充气气囊的的面罩。（3）防止患者腹胀，无创通气时支持压力不当加上患者不自主吞咽可令患者产生腹胀，故无创通气后正确指导患者进行呼吸及选择适当的通气压力很重要，我们要求过渡到无创通气最初半小时至1小时医护人员应留在患者身边进行观察指导，根据监测情况调整通气压力。

4讨论

序贯机械通气是有创和无创的良好结合，正确应用不但可缩短有创通气时间、减轻患者痛苦，而且可以降低呼吸机应用的并发症、缩短住院时间、减少了医疗费用[4]。正确掌握切换时机、实现平稳过渡是其关键，本文2例序贯失败，1例经口插管拔管过早，另1例系基础肺功能很差后来自动出院，我们的体会：（1）严密细致的病情观察可以准确提供医生对“肺部感染控制窗”的信息；（2）精心的心理护理、严格有效的气道管理、良好的专业护理知识是有创到无创顺利过渡的重要保证。

参考文献

[1]王辰，商鸣宇.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23：212-216

[2]中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：137-139

[3]朱蕾.有创无创“序贯”机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2：198-199

[4]张菊香，高秀玲，刘淑红等.序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病重症呼吸衰竭临床研究.国际呼吸杂志，2007，4：246-248