高频超声对小儿肠系膜淋巴结炎的诊断价值及疗效评估

[摘要] 目的 探讨高频超声在小儿肠系膜淋巴结炎诊断及疗效评估中的作用。 方法 对在我院就诊的97例肠系膜淋巴结炎患儿的临床资料进行整理、分析、总结。对同期来我院查体的50例健康儿童行腹部超声检查，观察并记录小儿肠系膜淋巴结的分布、数目、大小及血流情况，分析并总结肠系膜淋巴结肿大的超声表现。 结果 97例患儿中肠系膜淋巴结多位于回盲部、脐周，多发，呈簇状堆积或呈串珠样分布，部分堆积呈团块状，淋巴结明显增大，呈椭圆形，血流信号较丰富，治疗后复查，肿大淋巴结减小，血流信号稀疏，纵径（L）、横径（S）及血流信号分级差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组与对照组肠系膜淋巴结的L、S及血流信号分级比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后研究组与对照组肠系膜淋巴结的L、S及血流信号分级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。以S>7 mm作为诊断小儿肠系膜淋巴结炎性肿大的标准，敏感性90.7%，特异性94.0%。 结论 高频超声用于小儿肠系膜淋巴结炎的诊断及疗效观察，客观准确。

[关键词] 高频超声；小儿肠系膜淋巴结炎；诊断；急腹症

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）24-0128-04

Evaluation of the diagnostic value and curative effects of high-frequency ultrasound on pediatric mesentery lymphadenitis

ZHANG Wenhuan1 HE Yanling2 JIANG Xuemei1 ZHANG Feng1 LI Jianning1 CUI Yanjun1

1.Department of Special Examination， the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji"nan 250011， China； 2.Department of Chinese Massage， the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji"nan 250011， China

[Abstract] Objective To discuss the effects of high-frequency ultrasound on the diagnosis and evaluation of curative effects of pediatric mesentery lymphadenitis. Methods Clinical data of 97 children patients with mesentery lymphadenitis who were admitted to our hospital were collected， analyzed and summarized. 50 health children who were given physical examination during the same period of time were given abdominal ultrasound examination. The distribution， number， size and blood flow of pediatric mesenteric lymph nodes were observed and recorded， and the ultrasound findings of enlarged mesenteric lymph nodes were analyzed and summarized. Results Mesenteric lymph nodes were located in peripheral umbilicus and ileocecal junction and multiple， and clustered or string beads distribution were shown. Some lymph nodes were stacked as crumby structure. The lymph nodes were significantly enlarged， shown in oval shape， and the signal of blood flow was relatively rich. In the re-examination after the treatment， the enlarged lymph nodes were reduced， and the signal of blood flow was sparse. The differences of longitudinal size （L）， transverse diameter （S） and levels of blood flow signals were all statistically significant （P<0.05）. In the comparative study on the healthy children， the differences of L， S and levels of blood flow signals of mesenteric lymph nodes in children patients and healthy children were statistically significant（P<0.05）. The differences of L， S and levels of blood flow signals of mesenteric lymph nodes between children patients after the treatment and healthy children were not statistically significant（P>0.05）. S>7 mm was taken as the standard of diagnosing enlarged pediatric mesentery lymphadenitis， with the sensitivity of 90.7% and specificity of 94.0%. Conclusion High-frequency ultrasound is used for diagnosis and observation of curative effects of pediatric mesentery lymphadenitis， which is objective and accurate.

[Key words] High-frequency ultrasound； Pediatric mensentery lymphadenitis； Diagnosis； Acute abdomen

小儿肠系膜淋巴结炎是儿童腹痛的常见原因之一，多见于7岁以下儿童，好发于冬春季节。患儿常以腹痛或急腹症就诊，因其临床表现特异性不强，有时很难与小儿阑尾炎、肠套叠等急腹症鉴别诊断[1]。随着高频超声技术的发展、临床应用的日益增多以及我们对该病了解的加深，临床发病率越来越高。本研究通过对比患儿治疗前后肠系膜淋巴结的改变，并与健康儿童比较，探讨肠系膜淋巴结炎的声像图特点，为临床诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《诸福棠实用儿科学》[2]诊断标准：①上呼吸道感染或肠道感染史；②发热、腹痛、呕吐、腹泻或便秘；③腹痛发作间歇期多数患儿感觉良好，经解痉、驱虫、保护胃黏膜治疗无效；④腹痛以右下腹及脐周多见，部位不固定；⑤白细胞计数正常或轻度升高。收集2011年9月～2016年3月在我院就诊的97例患儿作为研究组，其中男54例，女43例；年龄1.0～12.0岁，平均（6.26±2.52）岁；同时选择50例健康儿童作为对照组，其中男28例，女22例，年龄3.0～12.0岁，平均（6.56±2.68）岁。两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。研究得到所有儿童家属的知情同意。

1.2 仪器与方法

检查前禁饮食6 h，使用GE S8彩色超声诊断仪，探头频率5～12 MHz、辅助使用3～5 MHz的低频探头。扫查时儿童采取仰卧位，先用低频探头扫查腹腔脏器，排除腹腔肿块、阑尾异常、肠套叠、肠梗阻等常见疾病；后用高频线阵探头多角度扫查腹、盆腔，着重扫查下腹部及脐周部，必要时适当加压。

1.3 观察指标

观察记录肠系膜淋巴结的分布、数目，测量最大淋巴结的纵径（L）、横径（S）和纵横径比（L/S），观察记录最大淋巴结内的彩色血流信号并进行分级：0 级：淋巴结内未见彩色血流信号；Ⅰ级：可见点状彩色血流信号；Ⅱ级：可见条状彩色血流信号；Ⅲ级：可见树枝状彩色血流信号[3]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，患儿治疗前后与对照组间L、S、L/S比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠系膜淋巴结的分布及形态

97例患儿中肠系膜淋巴结位于回盲部51例、回盲部及脐周35 例、左下腹部11例，大部分肿大淋巴结呈串珠样（封三图8）或呈簇状堆积（封三图9）排列，形态呈椭圆形，皮髓质结构清晰，无相互融合现象，淋巴结内的血流信号较丰富，多为Ⅰ～Ⅲ级（封三图10）。50例健康儿童中肠系膜淋巴结位于回盲部26例、回盲部及脐周19例、下腹部散在分布5例，形态呈扁椭圆形，皮髓质结构清晰，淋巴结内的血流信号稀疏，多为0～Ⅰ级。

2.2 两组最大淋巴结各径线测值及血流信号比较

治疗前研究组肠系膜淋巴结较对照组明显增大，L、S差异有统计学意义（t=-12.137、-10.513，P<0.05），L/S差异无统计学意义（t=1.543，P>0.05）（表2），且当以S>7 mm为诊断标准时，诊断肠系膜淋巴结肿大敏感性90.7%，特异性94.0%（敏感性、特异性均>90%），为最佳选择（表4）。治疗后复查，可见肿大淋巴结较治疗前减小，研究组L、S治疗前后比较，差异有统计学意义（t=-9.563、-11.762，P<0.05），L/S治疗前后比较，差异无统计学意义（t=2.056，P>0.05）（表2）。患儿肠系膜淋巴结内的血流信号较丰富，多为Ⅰ～Ⅲ级，两组健康儿童淋巴结内的血流信号稀疏，多为0～Ⅰ级，两组血流信号分级比较差异有统计学意义（χ2=17.513，P<0.05）（表3）。治疗后两组比较，L、S、L/S及血流信号分级比较差异均无统计学意义（t=1.319、1.412、1.383，P>0.05）。

3 讨论

肠系膜淋巴结炎又称Brennemann 综合征，是婴幼儿期腹痛的最常见原因之一[4]，是一种小肠结肠炎，通常由非特异性病原体引起，如耶尔森菌、假结核菌、空肠弯曲菌等。临床表现为阵发性腹痛，性质不定，可为绞痛、钝痛，以右下腹痛多见，化验室检查白细胞计数多在正常范围或略偏高，无特异性。由于临床表现与小儿急性阑尾炎、肠套叠等原因引起的急腹症相似；再者，患儿不能很好的陈述病情，甚至查体不合作，所以临床医生很难鉴别诊断。临床医生需要根据患儿腹痛的症状、腹痛前有无呼吸道及胃肠道感染的病史及影像检查中腹腔淋巴结的状况来综合诊断。影像学检查，特别是腹部CT可提供准确、可靠、清晰的图像来协助鉴别诊断[6，7]，但在检查时患儿很难配合，导致CT检查成像质量欠佳，并且患儿暴露在电离辐射中，很多家长难以接受，这一系列原因限制了CT在临床中的应用[8]。此时，超声经济方便、无放射性及能够重复检查的优点使其成为影像检查的首选，同时因小儿腹壁薄，超声衰减少，使超声图像、特别是高频超声图像更加清晰可靠。

临床医师在行小儿肠系膜淋巴结超声检查之前，首先要了解小儿淋巴系统特点：婴幼儿期发育比较旺盛，当发生感染时免疫系统迅速做出反应，淋巴结明显大于成人，随着年龄的增长，淋巴结逐渐变小[9]，这样才能对小儿肠系膜淋巴结的超声表现有更准确的认识。目前对用超声来诊断小儿肠系膜淋巴结炎尚有争议。有研究认为在同一个区域的肠系膜上有2个及2个以上的淋巴结显像，且最大淋巴结L>10 mm，S>5 mm，L/S≥2可诊断为肿大[10]，但也有研究发现即便是近期无感染的健康儿童，如果以S>5 mm为标准，也可探及肿大的淋巴结[11-13]。有研究认为S=8 mm可以作为儿童正常肠系膜淋巴结大小的上限[14]。王文刚等[15]认为S>8 mm的肠系膜淋巴结能够直接提示炎症的诊断。国外学者Rathaus V等[16]认为L介于4～20 mm之间的淋巴结可能是正常的生理现象，Alamdaran A等[17]学者在给健康儿童及患儿行超声检查时均探及到S>4 mm的肠系膜淋巴结，因此对超声诊断肠系膜淋巴结炎的标准尚有争议。

L/S对诊断淋巴结良、恶性具有较高的价值。淋巴结恶性肿大时，肿瘤细胞破坏并占据了正常淋巴结组织结构，在淋巴结内大量增殖，使淋巴结呈球形改变，L/S值明显增大；而炎性肿大时，淋巴结充血水肿、淋巴细胞和巨噬细胞增生、中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润，淋巴结整体上呈膨胀性改变，淋巴结原有的形态变化不明显，L/S值变化不显著，但在包膜张力的作用下横径的增大较纵径更敏感， 因此我们以S>7 mm为诊断标准，可获得较高的敏感性及特异性。

结合本研究数据，我们认为淋巴结纵径、横径及血流信号分级对诊断淋巴结炎性肿大意义较大，而纵横比多用于诊断肿瘤导致淋巴结肿大。患儿治疗后淋巴结明显减小，超声能够监测其在治疗过程中的变化，在小儿肠系膜淋巴结炎的疗效评估方面有很好的临床应用价值。

根据国内外的研究，结合我们对小儿肠系膜淋巴结炎的检查，小儿肠系膜淋巴结炎性肿大的超声特征有以下几点：①肿大淋巴结多位于回盲部及脐周部，呈簇状堆积或呈串状分布，部分堆积成团块样，范围10～30 mm不等，肿大淋巴结呈椭圆形，皮髓质结构清晰，且相互不融合；②在同一区域内可见2个及2个以上淋巴结肿大，以S>7 mm为标准；③肿大淋巴结内血流信号增多，可在2级以上。

肠系膜淋巴结炎需要与以下疾病相鉴别：①急性阑尾炎：临床表现为转移性腹痛、右下腹压痛、反跳痛；超声可在回盲部探及呈管状的低回声结构，管径>6 mm、管壁增厚，回声减低，部分管腔内可见强回声粪石。②肠套叠：临床表现为呕吐、果酱样大便，患儿腹部可触及腊肠样包块；超声下套叠的肠管长轴呈“套筒”征，短轴呈“同心圆”征。③肠系膜恶性淋巴瘤：常见于肠系膜根部，扩散生长，可挤压周围组织造成血管和肠道的移位；超声示淋巴结肿大呈类圆形，L/S<2.0，门结构不清，皮质增厚、回声减低，部分可有坏死、钙化，常相互融合。④结核性肠系膜淋巴结炎：常见于儿童和青少年，多可找到原发性结核灶，常有全身乏力、午后低热及夜间盗汗等全身结核中毒症状；超声检查可探及呈圆形、椭圆形的肠系膜淋巴结，回声强弱不等，可有液化、钙化及相互融合。

肠系膜淋巴结炎是儿科常见病，表现为反复发作的阵发性腹痛，对明确细菌感染的患儿可采用抗生素序贯疗法。但是大部分患儿临床症状较轻，实验室检查无明显异常，西医无法对证处理，且西药副作用较大，此时是否需要药物治疗尚有争议。而中医推拿采用中医辨证施治，无创伤、无毒副作用，易被患儿及家长接受，既可用于治疗，又可用于预防保健。我们对于此类患儿采用中医推拿的手法有：通过补脾经，补肾经，清胃经，清大肠，揉一窝风，运八卦，揉中脘，揉天枢，摩腹，按揉脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、肾俞，推下七节骨，揉足三里，捏脊，拔罐，偏虚寒者加艾灸的方法，取得了良好的疗效。因此对于诊断明确且症状较轻的肠系膜淋巴结炎患儿，建议采用中医推拿进行治疗。

综上所述，高频超声扫查可以准确观察并测量小儿肠系膜淋巴结的分布位置、大小形态及血流分布状况，同时还可监测肠系膜淋巴结炎患儿治疗过程中的淋巴结变化；不仅为患儿腹痛的鉴别诊断提供参考依据，还能为小儿肠系膜淋巴结炎的治疗提供参考建议，具有重要的临床应用价值，应在临床广泛推广。

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（收稿日期：2016-05-15）