左卡尼汀联合辛伐他汀治疗老年冠心病合并2型糖尿病疗效观察

[摘 要] 目的：观察左卡尼汀联合辛伐他汀治疗老年冠心病合并2型糖尿病的临床疗效。方法：选择2012年1月-2013年12月间收治的105例老年冠心病合并糖尿病患者为研究对象，按照随机数字表分为观察组（54例）和对照组（51例），对糖尿病和冠心病均给予对症治疗，对照组在此基础上予辛伐他汀调脂治疗，观察组在对照组基础上加服左卡尼汀口服液，3个月后对比2组血脂水平、心功能与冠心病疗效。结果：治疗3个月后，2组总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平均较入组时明显降低，观察组TC（5.17±0.95）mmol/L vs.（5.65±0.90）mmol/L、TG（1.84±0.45）mmol/L vs.（2.07±0.49）mmol/L、LDL-C（2.39±0.54）mmol/L vs.（2.59±0.48）mmol/L水平显著低于对照组（P<0.05）。2组左室收缩末径（LVSD）较入组时明显降低，左室射血分数（LVEF）明显升高，观察组LVSD（43.4±4.6）mm低于对照组（45.5±4.9）mm，LVEF（49.1±6.3）%高于对照组（46.6±5.7）%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组冠心病治疗显效率（61.1%）与总体有效率（96.3%）均高于对照组水平（41.2%、86.3%），显效率差异有统计学意义（c2=4.173 P=0.041）。2组不良反应发生率（18.5% vs.11.8%）差异无统计学意义（χ2=0.926 P=0.336 ）。结论：单中心研究表明，在对老年冠心病联合2型糖尿病患者行调脂治疗基础上联合应用左卡尼汀能进一步降低血脂水平，且能提高心脏射血功能，减少心绞痛次数，不良反应较轻可控。

[关键词] 冠心病；2型糖尿病；左卡尼汀；辛伐他汀；血脂；心绞痛

中图分类号： R541.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）06-024-03

糖尿病和血脂异常均是冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素，糖尿病患者约60%-80%合并高脂血症；糖尿病伴血脂异常与冠心病的关系密切，与血脂正常者相比，血脂异常者冠脉血管病变程度更重，范围更弥漫[1]。冠心病发生的危险性随低密度脂蛋白（LDL-C）的降低而升高。LDL-C每下降1mmol/L，冠心病事件减少23%[2]；对糖尿病患者进行积极的调脂治疗能明显降低冠心病病死率和致残率[3]。他汀类药物可有效降低血脂水平，多年来一直是治疗心血管病的一线药物；左卡尼汀是机体能量代谢的必须物质，补充外源性左卡尼汀能有效改善心肌细胞的能量代谢。笔者近年来联合采用左卡尼汀与辛伐他汀治疗老年冠心病合并2型糖尿病患者，并对疗效进行了对照研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究入选2012年1月-2013年12月间收治的冠心病合并糖尿病患者105例。其中男48例，女57例，年龄60-73岁，平均（64.1±5.3）岁。纳入标准：年龄≥60岁，冠心病经冠脉造影确诊（左主干狭窄≥30%或其他3支至少有1支冠脉狭窄≥50%），且纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，总胆固醇（TC）>5.2mmol/L，2型糖尿病患者。排除标准：转氨酶>60U/L、血肌酐>2.5mg/dl者，风湿性心脏病、结缔组织病、甲状腺功能亢进、原发性高胆固醇血症、恶性肿瘤患者，安装人工起搏器者，入组前1月内接受降脂治疗者，精神障碍者。2型糖尿病、冠心病诊断均依据《内科学》标准诊断[4]。105例患者中糖尿病Mogensen分期Ⅲ期79例、Ⅳ期26例。所有患者据入院次序按照随机数字表分为观察组（54例）和对照组（51例），2组患者入组基础信息对比情况见。

1.2 治疗方案

所有患者治疗方案均获得患者知情同意。2组治疗期间均行运动疗法与低胆固醇饮食。积极控制血糖与血压，使FBG控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖（2hPG）控制在11.0mmol/L以下。冠心病治疗给予口服阿司匹林肠溶片、血管紧张素酶抑制剂、钙离子拮抗剂及硝酸酯类药物。对照组患者予辛伐他汀（40mg/片， 杭州默沙东制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20090001）口服，20mg/d，疗程3个月。观察组在对照基础上加服左卡尼汀口服液（10mL/支，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批准文号：国药准字H19990372），每日3次，每次1支，2周为1疗程，每月服1疗程。2组治疗期间第1个月每2周监测1次肝肾功能与心电图，后2个月每月监测1次肝肾功能，记录药物要不良反应。

1.3 观察指标

血脂水平：治疗前后取清晨空腹肘正中静脉血，采用日立7600全自动生化分析仪测定血清总胆固醇水平（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平。

心功能指标：采用心脏彩超测定患者治疗前后左室收缩末径（LVSD）、左室射血分数（LVEF），并判定冠心病治疗效果。其中，冠心病疗效判定[5]：显效：同等劳动强度下心绞痛发作次数减少80%以上，NYHA心功能分级改善Ⅱ级以上；有效：同等条件下心绞痛发作次数减少50%-80%，心功能分级改善Ⅰ级以上；无效：心绞痛发作次数减少50%以下或心功能无改善。

1.4 统计学方法

数据均由ACCESS软件建立数据库并用SPSS17.0软件进行统计学分析，定量数据比较采用u检验，构成比数据比较采用χ2检验或fisher精确概率法，心功能总体疗效比较采用Wilcoxon-W秩和检验， P<0.05视为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 降脂效果

2组患者治疗3个月后，TC、TG、LDL-C均较入组时明显降低，HDL-C较入组时升高。治疗后观察组TC、TG、LDL-C水平显著低于对照组水平，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 冠心病疗效

2.3 药物不良反应

服药中，观察组出现口干、恶心、腹胀等消化道不适症状5例、转氨酶轻度升高4例、低血糖（FBG≤3.9 mmol/L）1例。对照组出现消化道症状3例、转氨酶升高3例，未出现低血糖病例，2组不良反应发生率（18.5% vs.11.8%）差异无统计学意义（χ2=0.926 P=0.336 ）。

3 讨论

冠心病是指由于脂质代谢紊乱而导致冠状动脉内膜脂质沉积，从而形成粥样脂质斑块，导致管腔狭窄的缺血性心脏病。2型糖尿病是以血糖逐步增高为特征的慢性代谢性疾病，患者体内血糖增高，多并发脂质代谢紊乱，高浓度的TG 及游离脂肪酸在动脉壁上沉着， 由此，糖尿病患者冠状动脉硬化比较常见，糖尿病血管并发症已成为老年糖尿病死亡的主要原因。大量实验与临床研究表明，血脂代谢紊乱是糖尿病并发症和CHD发生的独立危险因素和病理基础[6]。冠心病合并糖尿病时可引起糖与脂质代谢紊乱等，糖分解代谢增多会造成心肌细胞能量代谢障碍，脂质代谢紊乱则加重冠脉硬化、管腔狭窄进程，因而冠心病并糖尿病患者不稳定心绞痛、心肌梗死发生率较之单纯冠心病患者更高。研究表明[7]，血脂异常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）升高与冠心病发生呈正相关，针对糖尿病和冠心病的共同病理基础进行调脂治疗能明显降低患者LDL-C，改善心脏功能。近年研究表明，冠心病心绞痛常伴有心肌细胞能量代谢障碍导致细胞的坏死和心功能障碍[8]，左卡尼汀等心肌细胞代谢调控类药物逐步应用于临床治疗。

辛伐他汀是他汀类药物的代表药物，通过抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶-A（HMG-CoA）活性，减少细胞内游离胆固醇，反馈性引起细胞表面LDL-C受体活性增强，加速血中LDL-C与VLDL-C的清除与分解，降低血清胆固醇水平；同时能降低人脂肪源性细胞因子——血清淀粉样蛋白A水平，降低体内甘油三酯水平[9]。除降脂外，他汀类药物通过调控循环微小RNA的表达， 减少抗动脉粥样硬化血流调控性转录因子（KLF2）表达，上调一氧化氮合成酶（NOS）及血栓调节蛋白（TM）水平，减轻冠脉内皮损伤，抑制动脉粥样硬化病变的炎症反应[10]。刘洋等[11]研究结果表明，辛伐他汀能显著降低冠心病患者血清中C反应蛋白（CRP）与白介素-6（IL-6）水平，减轻系统性炎症反应。左卡尼汀又名肉碱，是人体能量代谢中必需的天然物质，人体中大约98%的左卡尼汀储存在骨骼肌及心肌细胞中。脂肪酸占心肌供能的60%-80%，左卡尼汀能将缺血、缺氧时堆积的脂酰肉碱（LCAC）和长链脂肪酸带进线粒体经β氧化分解进人三羧酸循环，释放ATP，改善心肌能量代谢，同时减轻LCAC对心肌和冠脉血管内皮细胞的损害，增加冠状动脉血流量；同时还可以将线粒体内产生的短链脂酰基输出，纠正脂肪酸代谢异常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、胆固醇水平[12]。杨玉红[13]利用左卡尼汀治疗2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀组甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸水平显著低于对照组。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，增强心肌清除自由基的能力，减轻缺血时心肌细胞损伤[14]。老年冠心病患者体内左卡尼汀不断消耗、酯化，脂肪酸在线粒体内β氧化受限，从而加重心肌缺血缺氧和心功能的恶化。

本研究中，在对冠心病合并糖尿病患者常规治疗基础上，笔者选用辛伐他汀进行调脂治疗，治疗3个月后，2组患者TC、TC、LDL-C明显下降，同时，笔者对观察组补充外源性左卡尼汀，观察组TC、TG、LDL-C水平显著低于对照组，也说明左卡尼汀在纠正脂肪酸代谢紊乱中的积极作用。观察组LVSD显著低于对照组，LVEF高于对照组，说明观察组在加服左卡尼汀口服液后心脏收缩力较之对照组进一步增强，射血能力提高。综合上述结果，观察组心绞痛的发病次数较之对照组明显下降。不良反应方面，由于左卡尼汀有纠正脂肪酸代谢异常，降低血中葡萄糖的作用，观察组有1例患者出现低血糖症状，因此在用药过程中应密切血糖检测，其余不良反应较轻且易控制。

总之，本研究表明在对老年冠心病联合2型糖尿病患者行调脂治疗基础上联合应用左卡尼汀能进一步降低血脂水平，且能提高心脏射血功能，减少心绞痛次数，不良反应较轻可控。由于本研究仅是单中心、小样本研究，至于左卡尼汀对冠心病合并糖尿病患者的系统性疗效仍需通过多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究加以探讨。

参 考 文 献

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