浅谈肝脾肾同调论治化疗后呕吐

摘要：化疗后呕吐是化疗病人最常见的不良反应之一，总体发生率约为70%～80%，严重影响患者治疗耐受性和依从性。中医药治疗化疗后呕吐具有独特优势，众多医家通过辨证施治，结合自身临床经验，收获临床效价颇丰。笔者拟在前人经验基础上，提出从肝、脾、肾着手治疗化疗后呕吐，以期达到肾固、脾运、胃和、木达的生理平衡状态，使化疗呕吐得止。

关键词：化疗后呕吐;治疗;肝脾肾

中图分类号：R256.31 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0012-04

肿瘤作为一种严重危害人类健康和生命的疾病，已成为21世纪人类的第一杀手，并成为全球最大的公共卫生问题[1]。对于肿瘤的治疗人类还处于不断探索当中，其中化疗作为主要手段之一被广泛应用于临床，然而化疗在延长患者生存时间的同时，也带来了众多的毒副反应。其中呕吐为最常见反应之一，不仅给患者造成脱水、电解质紊乱等身体负担，还给患者带来烦躁、畏惧等心理负担，不利于治疗的继续进行。

从中医角度来看，化疗后呕吐从症状和体征可以归为“呕吐”、“反胃”等范畴。现代多认为化疗药物引起的呕吐以“药毒”所伤而致。本文认为化疗呕吐乃“药毒”所致毋庸置疑，病性属“本虚”，但“虚”之病位当明确。其次化疗呕吐当有多脏腑参与，与其生理病理联系密切相关，且气机畅达与否也扮演着重要角色，中医治疗干预过程中应顾此及彼以达到恢复脾胃功能而止呕。

1 化疗后呕吐的中西医认识

1.1 西医 现代医学角度看化疗后呕吐的机制十分复杂，目前尚没有明确定论。从目前研究来看，主要经过三条途径[2]。第一，化疗药物损伤胃肠粘膜后刺激肠嗜铬细胞释放5-HT等物质，通过嗜铬细胞释放神经递质，与迷走神经上的相关受体结合，迷走神经冲动投射至迷走神经背核复合体，从而引起呕吐。第二，化疗药及代谢产物通过血脑屏障薄弱区刺激催吐化学感受区一系列受体而引起呕吐。第三，感觉心理因素直接刺激大脑皮质通路，传递信息至延髓呕吐中枢，从而引发呕吐。西医治疗主要通过阻滞多巴胺受体、5-HT受体、NK-1受体及应用糖皮质激素来达到止吐效果。

1.2 中医 中医可把化疗后呕吐归为“呕吐”病证，《内经》阐释了呕吐乃是阳明气逆所致，其病位在于脾胃，与肝、胆等诸脏腑密切相关[3]。如《灵枢·经脉》称“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满呕逆”。《灵枢·经脉》曰“足太阴之脉挟咽连舌本，散舌下。其支者复从胃别上隔注心中，是动则病舌本，强食则呕”。《素问·厥论篇》曰“少阴厥逆，虚满呕变”。指明了呕吐发病的相关脏腑病位和机理。现代医家普遍以为外来药毒之邪损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，运化失职，胃气上逆发为呕吐。其中胃失和降，胃气上逆是化疗引起恶心呕吐的病机关键。并在健脾和胃降逆的同时从补脾益肾、疏肝利胆、化湿消痰等方面着手论治。

2 肝、脾、肾生理病理联系密切

祖国传统医学之脏腑，不单指其解剖结构，更多指它的生理功能，《灵枢·本脏》曰：“五脏者，所以藏精血气魂魄者也”最早阐述了五脏生理功能，五脏坚实，精气充沛，则人无病。且脏腑之间生理病理密切联系，如提出“五脏相通，移皆有次”和“十二脏相使”等理论。《金匮要略》以脏腑论杂病尤其强调五脏之病“相传”，并发挥为“治未病”理论。《五运行大论》曰“气有余，则制己所胜而侮所不胜其不及”，《六微旨大论》曰“气有胜复，胜复之作，有德有化，有用有变，变则邪气居之”结合五行学说阐述了乘侮、胜复理论，增强了其在医学上的解释能力。故人体脏腑相互沟通联系构成有机整体，脏腑沟通平衡被打破，人即呈现病理状态。呕吐本属脾胃病，尤与肝肾密切相关。肝为刚脏，具升发、条达之性，五行属“木”。脾为“中土”，具生化、承载、受纳特性，为“后天之本”。肾五行属“水”，水曰润下，藏先天之精，主生殖，故为“先天之本”。三者生理病理关系紧密相互影响。脾土运化水谷功能的正常发挥需肝木之疏泄而得健运，所谓“土得木而达”;脾失健运，影响肝之疏泄，导致“土壅木郁”。肝木生于肾水，所谓“精血同源”;肾水不能滋养肝木，此乃“水不涵木”。肾为一身之阳，温煦脾土，化生气血;脾病土湿，肾水泛滥，曰“土不制水”。三者犹如自然界中水源、土地、树木。树木生长于土地，且需要水来浇灌才能生长万物生长，生机勃勃[4]。故肝、脾、肾三者生理上关系密切，病理上互相影响，三者协调，人体乃能“阴平阳秘”。

3 肝脾肾之于化疗呕吐的治疗

3.1 从肝脾肾论治古今应用广泛 对于化疗后呕吐施治中医药方面可谓“百家争鸣”。古时虽无化疗后呕吐说法，但可从 “呕吐”病证论述。《内经》介绍了呕吐治则治法，认为本证主证在脾胃，与肝、胆等诸脏腑密切相关，对后世在呕吐治疗上的发展产生了极大影响。《内经》关于呕吐治疗以刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪。张仲景《伤寒论》以六经辩证体系论治呕吐，指出与肝脾肾脏腑病位密切相关，对后世医家在呕吐辩证有影响意义。如指出太阴虚寒呕吐，治宜温中健脾燥湿之理中汤。少阴病呕吐选用四逆汤、通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤回阳救逆，宣通上下。而厥阴呕吐：“蛔厥者，乌梅丸主之”。《严氏济生方》指出呕吐患者为忧、愁、思、虑、悲、恐、惊七情所伤，气郁于中，则生呕吐之病，其兼证或有寒热、眩晕、痞满，不进饮食等，其治疗乃大藿香散。虞氏《医学正传》指出肝木乘脾呕吐的辨证要点在于病人出现“胁痛或脾痛，右关脉弦，呕吐不已”症状，可用金花丸、抑青丸等为主方。张景岳治疗呕吐投以姜附，并人参、熟地，则顾护脾肾之气。陈士铎除考虑脾胃外，还尤重肾命，故曰“治吐不治肾，未窥见病之根也”。除此之外还有其余诸多医家在呕吐论治当中从肝、脾、肾三脏着手，对呕吐治疗的发展作出重要铺垫和贡献。

当代临床工作者在继承前人学术思想的基础上，积极探索與实践，丰富了相关治疗方面的成果。如重视脾胃升降功能在治疗中的作用，孙明令[5]提出化疗呕吐病机为化疗药物伤及脾胃，导致脾失健运、胃失和降、痰浊内阻所致，治疗上应以益气健脾、和胃降逆为主。同时也有医家注意到调理肝胆气机在治疗中的作用，如赵远红[6]称情志不遂、肝郁气滞贯穿各类肿瘤发病始终，在胃气失和，胃虚气逆的同时存在肝胃不和，郁热伤络，故治以清心抑肝扶脾、和胃降逆止呕，缓解了上消化道症状，增强了患者耐受性。关于从肾论治也有相关研究及临床应用，肖冲等[7]认为肾虚生痰、痰随气逆升于脑，导致胃为肾之关门不利是呕吐发生的关键。故治宜以温肾化痰首当其冲，兼以健脾和胃。姚德蛟[8]指出药毒攻伐脾胃，正气耗伤，健运失司，气机阻滞，胃气上逆而作呕，“肾为胃之关”，毒物入脏入腑，伤及脾胃，久之及肾，予脾肾合剂治疗不仅恶心、呕吐反应减轻，还通过实验证明脾肾合剂联合格拉司琼，能够显著降低脑干中5-羟色胺（5-HT）及多巴胺（DA）水平。由此观之临床上古今医家对呕吐病症考虑往肝、脾（胃）、肾方面入手，应用广泛，把握补虚泄实，调畅气机，以平衡脏腑生理功能，多获奇效，论证了从此肝脾肾论治化疗呕吐的正确性和必要性。

3.2 肝脾肾同调为化疗后呕吐治疗关键 研究表明，即使在化疗整个过程中应用不同止吐药物，仍然有超过60%的肿瘤化疗患者有呕吐的经历[9]。中医药治疗对提高化疗耐受性和病人生活质量发挥着极其重要的作用。这些作用都是在中医准确辩证基础上达到的，尤以肝、脾（胃）、肾至为重要。临床以脾肾合剂健脾益肾、脾肾双补合并格拉司琼防治化疗后呕吐[10]，较为满意地改善了化疗患者的生活质量。杨建平[11]自拟化疗扶正汤健脾补肾、调肝和胃，与格拉司琼联合治疗化疗呕吐其效果优于单纯西药止吐。汪代杰[12]治疗化疗后呕吐以清肝解郁，降逆顺气，醒脾化湿之法，对比单纯西药治疗迟发性呕吐的效果可大为提升。可见治疗上考虑补益脾肾，调肝顺气乃是关键着眼点，具有确切的临床依据并能取得极好的治疗效果。

化疗药物相当于“药毒”，攻伐脾胃之正气，扰乱脾胃气机致吐。对于正气尚可的病人，化疗药物尚能损害一身元阳。肾与脾为乃先、后天关系，相互资生，相互依存。化疗损伤脾土的同时影响对肾的充养，且呕吐日久定及肾。相反肾不能濡养温煦，中焦气化失权加重病情。《素问水热学论》曰：“肾者，胃之关也，关门不聚，故聚水而从其类也”。肾为胃之关，肾主水，肾气化功能失调，水液不能疏布，水湿停聚，痰湿内生，而致呕吐。故治疗当脾肾同治，调理中焦气机。与此同时精神、情绪的调节也直接关系治疗的后果，现认为化疗后呕吐主要影响因素除了药物因素，内分泌因素，还有精神心理因素[13]。其中精神心理因素占据重要地位，可影响化疗整个过程。过去有化疗经历的人明显增加了其预期性呕吐和延迟性呕吐的发生机会。情绪低落和焦虑状态患者发生呕吐的几率也大大增加，同时化疗过程中病人也会出现紧张、焦虑及抑郁等情绪。整个化疗前后的不良情绪及难受经历不仅使肝之疏泄功能失常，还能影响中焦气机和正常功能，肝气乘脾，肝胃不和，即发为呕吐。因此肝失于疏泄与化疗后呕吐互为因果，进而形成恶性循环。由此临床上在治疗化疗后呕吐时不仅要注重补益中土及肾门，同时还需把疏肝和胃贯穿整个治疗始终，肝脾肾同调，从而达到肾固、脾运、胃和、木达的生理平衡状态，呕吐自止。

4 小结

综上，中医药在治疗化疗后呕吐中具体不可替代的优势，且已得到大量临床实践所验证，而在论治过程中较多医家独以健脾和胃降逆或考虑不甚全面。笔者认为化疗后呕吐与肝、脾、肾功能失调关联密切，肝脾肾同调是治疗化疗后呕吐的关键，在治疗中应谨守补脾益肾，疏肝和胃之法则，重视补益脾肾的同时把疏泄肝之气机贯穿始终，肝、脾、肾同调而呕吐得止。

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（收稿日期：2018-05-07）