胰十二指肠切除术中门静脉损伤9例分析

[摘要] 目的 总结9例胰十二指肠切除术中门静脉损伤临床处理经验。方法 对9例胰十二指肠切除术中门静脉损伤的病人进行分析。结果 9例病人中7例恢复良好,切口感染1例。结论 加强胰十二指肠切除术中门静脉损伤的预防,根据不同情况正确修复,严格掌握门静脉血流阻断时限等是直接影响手术效果的关键环节。

[关键词] 胰十二指肠切除术;门静脉

[中图分类号] R656.6+4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)09-019-02

9 cases"analyses on portal vein injury in pancreaticoduodenectomy

LI Zhong-bin

(Department of Surgery,The People"s Hospital of Kaijiang County,636250)

[Abstract] Objective In order to sum up the clinical management experiences of the injuries to the portal vein in pancreaticoduodenectomy.Methods Analyze the injuries to the portal vein in pancreaticoduodenectomy of 9 cases.Results 7 Patients recovered,1 patient wound infection,1 died.Conclusion The prevention is the key.How to rehabilite the portal vein and master the times of portal vein occlusion are crucial.

[Key Words] pancreaticoduodenectomy;portal vein

2006年1月-2008年10月我院共行胰十二指肠切除术71例,术中发现门静脉损伤9例,占8.64%。现就胰十二指肠切除术中门静脉损伤的原因、修复及预防等分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组9例,男8例,女1例。年龄31-67岁。其中胰头癌7例,壶腹部癌1例,下段胆管癌1例。

1.2损伤静脉类型

胰后门静脉撕裂伤4例,脾静脉汇入处撕裂伤1例,肠系膜上静脉撕裂1例,胰后门静脉横断性损伤3例。

1.3修复方法

指捏法修复2例,组织钳夹后修复3例,Satinsky钳夹后修复1例,对端吻合3例。

1.4结果

9例病人中7例恢复良好,切口感染1例,1例继发出血,手术后6小时再次手术,术中见到移植脾静脉通畅,胰床渗血,有血块约150g,12小时后死于多器官功能衰竭(MOF)。

2讨论

由于胰头部特殊的临床解剖特点,手术时极易损伤门静脉及其分支,在损伤血管时,切勿在不了解情况时,紧张而盲目地用多把止血钳钳夹止血,这会将血管破口撕大,甚至将血管壁完全夹坏而难以修补。处理恰当与否是直接影响手术效果的关键环节。

2.1胰十二指肠切除术中门静脉损伤的原因

肠系膜上、下静脉及脾静脉在胰后汇合成门静脉,周围有丰富的细小分支。再者,门静脉与胰腺间的间隙极小,在分离该间隙及切除胰腺外翻时很易撕裂损伤。另外,即使是小胰癌也有明显的周围浸润。再加上大部分病例因合并慢性胰腺炎与门静脉粘连紧密,致正常解剖间隙不清,盲目横断时易致门静脉损伤。

2.2胰十二指肠切除术中门静脉损伤的预防

传统的方法是在切断胰腺前在胰颈上、下缘从上而下及由下而上钝性将胰腺分离后再横断,此时很容易撕裂损伤门静脉及其分支,尤其是合并慢性胰腺炎或伴有肿瘤浸润时。我们认为对于肿瘤与门静脉无明显粘连或浸润的病例,可先横断胆总管,提吊其远端,分离胆总管与门静脉间隙,一般均能顺利通过。但对于那些肿瘤已侵犯门静脉的病例,若强行切除,极易损伤门静脉或者遗留肿瘤组织在血管壁上达不到根治目的。本组病例中胰后门静脉损伤的7例就是由于门静脉被肿瘤组织侵犯或粘连而强行切除引起。此时术者应仔细解剖分离,将肿瘤区域的脏器组织、淋巴结完全游离,充分暴露血管,明确胰上门静脉无癌肿侵犯,且癌肿浸润肠系膜上静脉及门静脉范围不超过5mm时可试行联合门静脉区域的整块肿瘤切除术。实践证明联合门静脉的整块区域性扩大根治术虽然增加了手术创伤和手术的复杂性,但仍能获得较好的临床效果。这样不仅提高了门静脉区域癌肿的手术切除率,使原为姑息性手术治疗的病人得到根治切除,而且可以减少术中出血,使手术过程和术后恢复更为顺利。

2.3胰十二指肠切除术中门静脉损伤的修复

门静脉一旦损伤常会骤然发生致命出血,若一旦出血,切忌盲目钳夹,可暂时用纱布条填入胰腺后及出血的静脉处用手压迫片刻,然后轻轻地由下而上除去部分纱布条,观察出血部位和血管损伤情况。若系静脉分支断裂出血,可仔细结扎;若系大静脉裂伤出血,则根据不同情况分别对待。静脉裂口在0.5cm以内,采用指捏法、组织钳夹法或Satinsky钳夹后用无损伤血管缝线行侧壁修补术。本组采用该法修补4例。裂口超过0.5cm,估计直接修复会造成狭窄,可选择静脉补片。横断性损伤不超过5cm者直接对端吻合多无困难,关键是要彻底廓清肠系膜血管周围的结缔组织,使肠系膜根部松动,才有可能完成无张力下的直接对端吻合。资料中有4例借助对端吻合成功修复。有困难时可作自体静脉移植搭桥,临床上常采用大隐静脉、颈内静脉等。我们有1例因缺损距离较大,应用脾静脉移植搭桥修复,术后6小时因继发出血再次手术,术中见到移植脾静脉通畅,胰床渗血,有较多血块。令人惋惜的是12小时后死于MOF。

2.4门静脉血流的阻断时限及转流

门静脉阻断时间长,不仅影响肝脏血供和减少回心血量,继发肝功能损害、肠管水肿、末梢血栓形成等,严重者还可影响胰肠、胆肠等吻合口的愈合。Tashiro等实验证实肠淤血时间45分钟后即使再接通也会发生广泛肠黏膜坏死,故强调在无静脉转流情况下,门静脉重建再通应在30分钟内完成。临床上通常将血管处理放在最后进行,肿瘤及血管切除后立即进行重建,一般在上述时限内多能完成。若确实要突破上述时限的病例,可选用肝素化亲水导管进行门静脉与股静脉之间的转流。由于静脉间转流我们尚缺乏足够的手术经验,尚有待以后进一步探索与研究。

参考文献:

[1] Dzvid L,Dawson,Kaj H,et al.Injuries to the portal tried.Am.JSurg,1991,161(5):545.

[2] 曾天定,郑樟栋,陈凯等.整块切除含肠系膜上静脉-门静脉的胰十二指肠治疗Ⅱ、Ⅲ期胰头癌的探讨.中华外科杂志,1997,35(3):144.

(收稿日期2009-07-09)