术中125Ｉ粒子瘤体内植入治疗晚期胰腺癌

[摘要] 目的探讨术中瑙I放射性粒子永久性组织间植入近距离照射治疗晚期无法切除的胰腺癌的治疗方法和临床效果。方法回顾性分析我院2004～2006年间11例手术无法切除的晚期胰腺癌患者行术中B超引导下(H¹²⁵)I放射性粒子永久性组织问植入近距离照射的临床资料。结果 11例接受手术中(H¹²⁵)I粒子植入的患者术后1、3个月CT复查，肿瘤平均比术前缩小70％。其中有4例患者肿瘤在术后2个月后完全消失；3例明显缩小；2例肿瘤体积无明显变化，但未进一步增长；2例患者因粒子分布不均匀而肿瘤增大，但在瑙I粒子分布区肿瘤缩小，无协I粒子分布的区域肿瘤生长明显。生存时间：最短者5个月，最长者13个月，平均9.6个月。结论对手术不能切除的晚期胰腺癌患者行术中(H¹²⁵)I放射性粒子永久性肿瘤组织间植入近距离照射治疗，可使肿瘤明显缩小或消失，延长患者的生存期，减轻晚期痛苦，提高其生活质量。

胰腺癌临床症状隐蔽，不易早期发现，手术切除率低，因此死亡率较高，生活质量较差。大部分不能切除的晚期胰腺癌患者的生存期更短，而且晚期异常痛苦。我院自2004年2月至2006年12月共收治20例晚期不能手术切除的胰腺癌患者，对其中11例进行术中I放射性粒子植入术加胆肠吻合术，对其治疗方法和临床效果讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院自2004年2月至2006年12月收治的晚期不能切除的胰腺癌共20例，其中11例接受术中(H¹²⁵)粒子植入治疗，11例患者进行术后均全程随访，并对临床资料进行回访性分析。本组男7例，女4例，年龄41～70岁。入院前均无手术史和化疗及放射治疗病史。患者在人院前有中上腹痛和腰痛史。伴有不同程度的黄疸，其中重度黄疸者5例。1例并发单发性肝转移灶。手术前cT、MRI进行诊断，术中快速病理证实为胰腺癌，且证实肿瘤不能切除。

1.2 手术方法和操作技巧 术前已根据CT或MRI标记出肿瘤的大小及范围，经过治疗计划系统的计算，算出粒子的放射总剂量及需植入粒子的数量，以及穿刺针的穿刺方向、针距和粒子间的距离等。打印出模拟图形，术中操作时作为参考。

(H¹²⁵)51粒子，每颗粒子的活度0.6～0.7mci，装入施源器内高压消毒后备用。本组植入粒子的数量30～50颗。

通过手术中探查和术中病理证实为晚期不能切除的胰腺癌后，充分解剖及暴露胰腺及肿瘤，推开周围组织，特别是横结肠和肠系膜血管，以免损伤，利于顺利植入穿刺针。

术中将胰腺肿块充分暴露后，在B超引导下精确测量肿瘤的实际体积，确定肿瘤的形态、边界。操作(包括穿刺布针)均在术中B超引导下进行，以防盲目性。

在确定了肿瘤外界边缘的界线后，穿刺针作出标记，然后进行平行布针，但外界外放1.5cm。针距及施放粒子均按常规操作进行。

施放(H¹²⁵) I粒子时，位于最表面的粒子在肿瘤表面下约O.5～1.O cm处。并同时按照术前计划布施(H¹²⁵)I粒子。1251粒子种植完毕后，以生物胶封闭所有穿刺针口。

完成(H¹²⁵) I粒子种植后，再以术中B超复查粒子分布情况，若出现没有被(H¹²⁵) I粒子覆盖的区域，立即进行补种。术后摄CT片复查并验证。

完成布放(H¹²⁵) I粒子后，行胆囊一空肠或胆总管一空肠吻合术。本组1例在完成上述工作后再行肝叶肿瘤切除术。

1.3 临床效果评价和疼痛变化本组11例患者接受了(H¹²⁵) I粒子手术中植入瘤体内组织问近距离放射治疗，临床效果评价方法：①术后1、3个月复查胰腺cT并与术前cT相比较，测量肿瘤变化情况；②术前出现疼痛与术后腹痛情况比较，但客观性存在个体差异；③生存时间。结果11例患者l、3个月cT复查，肿瘤平均比术前缩小70％。其中有4例患者肿瘤在2个月后完全消失，3例明显缩小；2例肿瘤体积无明显变化，但未进一步增长；2例患者因粒子分布不均匀而肿瘤增大，但在(H¹²⁵)I粒子分布区肿瘤缩小；元(H¹²⁵)I粒子分布的区域肿瘤生长明显，后在B超引导下经皮穿刺补充植入(H¹²⁵)I粒子，效果不明显。

该11例患者术后疼痛均较术前明显改善。5例患者疼痛消失，4例患者疼痛减轻。仅2例患者在终末期需要注射止痛剂，但注射时间仅为4～9 d。其他患者晚期注射止痛剂平均3 d。生存时间：平均生存9．6个月，最短者5个月，最长者13个月。

2 讨论

胰腺癌周围解剖位置较深，其早期得到手术治疗者较少，临床手术切除率低，较大部分患者为晚期不能切除的胰腺癌，在此种情况下，患者的体质量和体力均有不同程度的下降。临床治疗手段也显得无力。如何延长患者的生存期，提高患者的生存质量，减轻生命终期的痛苦成了临床工作的重点。

(H¹²⁵)I放射性粒子组织间植入术近距离治疗晚期胰腺癌是对胰腺癌进行大剂量持续性放疗的一种方法，对周围的重要脏器伤害很小。由于带有放射性的粒子被直接布放于肿瘤体内，符合放射肿瘤学的临床原则，还具有以下生物学特点：①靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而很低；②由于射线的持续照射而使肿瘤再增殖减少；③生物效应剂量高；④靶区不随照射器官的移动而变化。

本组在操作技巧及术前准备方面更加细致。术前采取cT定位，获取肿瘤靶区及周围器官的详细信息，利用放射性粒子治疗计划系统软件，设计详细的治疗计划，使靶区在三维方向上准确地显示出粒子植入的部位、数量和穿刺针的进针方向。术中在B超引导下，再次对肿瘤进行实际测量，将获得的数据输入治疗计划系统核对并适当调整术前计划，做到准确定位。本组首先定位出肿瘤的边界十分重要，使靶区范围更直观、准确，做到有的放矢。另外，术中B超引导穿刺可以避开血管和胰管，以免损伤。

本组均为不可切除的晚期胰腺癌，采用(H¹²⁵)I放射性粒子术中瘤体内植入加胆囊或胆总管一空肠吻合术，其平均生存时间为9.6个月，其中最长者达13个月，已较前(平均6个月)已有较大进步，其临床症状明显减轻，部分患者腹痛消失，终末期患者应用镇痛药物的剂量和时间也较以前减少和缩短。已有报道(H¹²⁵)I粒子组织间放射结合术后化疗，能改善患者生活质量。可明显提高晚期胰腺癌患者客观缓解率和临床受益率。本组未出现明显的手术后并发症，如胰漏、出血及粒子迁移到肝、肺等，但这可能与病例样本较少有关。李凯等认为术中加行(H¹²⁵)粒子植入组织间放射术并不并增加术后并发症发生率。随着今后该项工作的开展和病例数量的增加，还可能会出现新的并发症以及新的治疗方法。

总之，目前手术切除肿瘤仍然是治疗胰腺癌的主要方法，但其切除率相对较低，大部分晚期不能切除的胰腺癌可通过手术行(H¹²⁵)I粒子植入术及其他一系列综合治疗方法。