晚期肿瘤患者急诊综合救治临床分析

[摘要] 目的:探讨晚期肿瘤患者急诊的综合抢救方法和疗效。方法：对2005年4月至2010年4月间我科收治的170例急诊晚期肿瘤患者病例资料进行回顾性研究。结果：晚期肿瘤急诊抢救措施主要是内科治疗与重症监护,经深静脉置管、呼吸机辅助呼吸、抗感染等综合抢救,成功130例(76.47%),死亡40例(23.53%),其中12 h内死亡23例(13.53%),72 h后死亡17例(10.00%)。结论：对晚期肿瘤患者采取积极的综合抢救措施,可以提高抢救成功率,减轻患者痛苦,延长患者的生存时间。

［关键词］ 晚期肿瘤； 急诊； 综合抢救； 分析

［中图分类号］ R730.5 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0208-03

doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.028

在危重病的抢救中,晚期肿瘤患者逐渐增加并引起关注。一些肿瘤患者并非直接死于肿瘤本身的慢性消耗或衰竭,而是死于急症或并发症。不管从医师的职责还是伦理层面,及时处置肿瘤急症仍有重要的临床价值［1］。为了深入探讨急诊晚期肿瘤患者的综合抢救方法、有效性及效果,故对2005年4月至2010年4月间我科收治的170例急诊晚期肿瘤患者病例资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象

收治的急诊晚期肿瘤患者170例中,男140例,女30例；年龄最小28岁,最大83岁,平均年龄64岁。

1.2 方法

对所有患者入院都立即进行心电监护,脉氧监测,建立静脉通路,穿刺难者行深静脉置管。呼吸心跳停止予以心肺复苏,对感染的患者早期、足量给予二联以上的抗生素治疗,呼吸衰竭的患者行气管插管、呼吸机辅助呼吸及呼吸功能监测,出血导致休克的患者予以抗休克、止血治疗,肝癌破裂出血行介入治疗,加强营养支持等对症治疗。对感染患者早期予以广谱抗生素抗感染治疗,及时查找病原微生物,根据药敏试验使用敏感抗生素。

采用频数统计和百分比计数分析病例资料的综合抢救结果和死亡原因,探讨急诊晚期肿瘤患者的原发肿瘤病种和急症就诊病种的分布、综合抢救方法与抢救结果、最终死亡原因等临床因素之间的相关性,藉此来判别急诊晚期肿瘤患者的综合抢救方法的有效性及效果。

2 结 果

2.1 病种分布

原发肿瘤病种与急诊病种间的分布见表1。

急诊晚期肿瘤病人主要是肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌等。本次研究中,肺癌患者46例占27.06%,胃癌患者34例占20.00%,肝癌患者22例占12.94%,大肠癌患者30例占17.65%,食道癌患者10例占5.88%,其他肿瘤28例占16.47%。

肿瘤病人急诊就诊的主要原因有呼吸衰竭、感染、出血等。本次研究中,呼吸衰竭43例占25.29%,感染38例占22.35%,出血32例占18.82%,疼痛12例占7.07%,脑转移10例占5.88%,心跳呼吸停止6例占3.53%,恶液质29例占17.06%。

2.2 抢救结果

病人入院后经心肺复苏、深静脉置管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、输血等综合抢救,成功130例(76.47%),死亡40例(23.53%),其中12 h内死亡23例(13.53%),72 h后死亡17例(10.00%)。

2.3 死亡原因

肿瘤病人经抢救无效死亡的原因有呼吸衰竭15例(37.50%),感染12例(30.00%),消化道出血5例(12.50%),肝癌破裂出血2例(5.00%),呼吸心跳停止6例(15.00%)。

3 讨 论

3.1 就诊原因

肿瘤急诊就诊的主要原因有呼吸衰竭、感染、疼痛、出血、恶液质、休克、肝肾功能衰竭等,而呼吸衰竭、感染是主要致死原因［2］。肿瘤急症发病急骤,来势突然,病情变化快,如突发出血、昏迷及疼痛等,加之患者基础状况较差,治疗上则更难以应对。本研究患者多为恶性肿瘤,消化系统肿瘤所占比例较大,可能与本地区饮食结构存在一定相关性。

3.2 治疗方法

急诊肿瘤患者既往治疗多采用化疗或手术治疗,病程长短不一,结果不尽相同,这是肿瘤患者的特点,也是区别于一般患者的特殊性［3］。通过本次回顾性研究我们认为，对晚期肿瘤急诊患者主要是采取抢救措施来挽救生命,维持生命体征稳定,并用综合治疗手段来保护重要脏器功能。同时加强监护,动态观察生命体征变化,及时调整方案。由于晚期肿瘤患者自身病情的危重程度不同,取得的临床疗效也有一定差别。

3.2.1 深静脉置管 本研究中急诊患者大多存在较严重的营养不良,由于以前的较长时间输液及化疗,使得浅表静脉变细、硬,再次穿刺非常困难,所以本组中有60例进行了深静脉置管。因为静脉通道的建立是供给患者营养、抢救患者的重要手段,特别在维持晚期癌症患者生命中起着重要作用［4］。大多数晚期肿瘤患者周围静脉穿刺条件极差,很难穿刺成功,采用颈内静脉置管可建立有效、可行的静脉通道,是保证抢救、治疗时间的重要手段。及时给药并输注营养,是维持肿瘤患者生命的有效措施。导管质地柔软,不影响患者生活,可长时间保留。由于及时建立可靠的静脉通道,保证了各种抢救药物的及时应用,从而提高了抢救成功率,同时对病情稳定后补充营养物质,延长患者的生存时间,也有较大的临床价值。

3.2.2 呼吸机辅助呼吸 肿瘤急症中的脏器衰竭以呼吸衰竭最常见,因此对患者进行机械通气治疗是抢救成功的重要方法。我科对此处理的临床经验是不能等到呼吸停止后再插管,早期运用呼吸机是改善通气功能、增加通气量、纠正肿瘤患者呼吸衰竭的有效手段,可提高抢救成功率。在治疗过程中加强对呼吸功能监测,尤其是监测机械通气时各项指标，并根据情况选择调整呼吸机参数,可以指导临床用药并判断药物疗效［5］。本组43例呼吸衰竭患者都进行了气管插管、呼吸机辅助呼吸,有19例患者呼吸衰竭得到纠正。

3.2.3 止血与输血 肿瘤患者的出血,尤其是肝癌晚期的胃底食管静脉破裂出血及肝癌自发性破裂出血是常见的严重并发症之一,且死亡率高,故能否及时止血对抢救患者生命至关重要。本组消化道出血患者除了补充血容量以外,使用的止血药以去氨加压素、生长抑素(奥曲肽)为主,因为生长抑素是一种疗效高且安全的治疗消化道肿瘤合并大出血的药物。在输血方面,则根据血压情况来决定,将血压维持在一个适中的水平。一般患者血压维持在100～110/60～70 mmHg水平较好,可以减少止血后再出血的发生,同时也避免了加重肝肾功能的损害［6］。对肝癌破裂出血的2例患者行急诊动脉栓塞治疗,效果明显,因只有2例患者,尚需以后进一步积累临床资料。王学志等［7］认为，原发性肝癌破裂出血急诊肝动脉栓塞治疗止血效果好,并发症少,恢复快,同时还能对肿瘤本身进行治疗。

3.2.4 早期抗感染 本研究资料显示，有38例是以发热来急诊的。癌症患者出现发热时,大部分因为感染,同时白细胞数明显增高,少数因为肿瘤本身造成的。这说明，合并严重感染是肿瘤急诊患者常见的并发症之一。王家双［8］认为，25%～30%的肿瘤患者直接死因是“感染”。这是由于晚期肿瘤患者免疫功能不足,或放化疗引起的极度衰竭以及肿瘤引起的阻塞,加之医源性因素,包括穿刺、导管置入等,使得患者很容易感染。另外,由于患者外周白细胞较低,这种感染常较难控制。因此,对肿瘤感染应尽可能找出病原并直接抗病原治疗,在病原未确定之前,应早期联合运用抗生素治疗,以免病情恶化。在抗感染的同时应加强营养支持,输注血制品等。

3.2.5 急诊止痛 疼痛是晚期癌症患者急诊就诊的重要症状之一,有20%的癌症患者在疼痛中死亡。因为疼痛对机体的躯体、精神、心理方面都能产生影响,从而使生活质量下降。严重而持久的疼痛造成的巨大痛苦,是其他临终患者所不常见的,家庭和患者都会很悲观。因此,应充分理解患者的疼痛程度和急诊时的心理状态,早期、足量使用镇痛药物,使患者对治疗更有信心。

综上所述,晚期肿瘤急诊患者的增加应引起临床急症科室医生的充分重视。而在危重病例的抢救过程中,综合抢救的有效性不容置疑。肿瘤原发病种和其急症就诊病种存在一定差异,同时处理方法也不尽相同。如何选择更适合的综合治疗方案，显得尤为重要。急诊抢救是对晚期肿瘤患者生命权的尊重,因为患者即使面对死亡有一定的心理准备,但仍抱有生的期盼。不论从医师的职责还是伦理层面,都不能轻言放弃,及时处置晚期肿瘤急症有重要的临床和社会价值。

［参考文献］

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