妊娠合并交界性及恶性卵巢肿瘤的临床分析

【摘要】 目的：探讨妊娠合并交界性及恶性卵巢肿瘤的临床特点、处理方法。方法：回顾性分析2013年12月-2015年5月福建省妇幼保健院妇产科诊治的14例妊娠期卵巢交界性及恶性肿瘤患者的临床资料。结果：大部分患者无临床症状，孕期超声诊断7例（50.00%）。病理类型中交界性肿瘤10例（71.42%）；卵巢恶性生殖细胞肿瘤2例（14.29%），上皮性卵巢癌2例（14.29%）；按照国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics 2009，FIGO 2009）分期，其中Ⅰ期3例（75.00%），Ⅱ期1例（25.00%）。1例患者孕早期终止妊娠，余13例均行保守手术。4例足月阴道分娩，9例足月剖宫产。1例术后接受化疗。13例新生儿均健康存活。随访12～36个月，全部存活，无复发。结论：妊娠合并卵巢肿瘤早期诊断至关重要。积极手术及化疗母婴预后较好。治疗方案需要个体化制定。

【关键词】 卵巢肿瘤； 妊娠； 治疗； 保留生育功能； 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0032-02

妊娠合并卵巢交界性肿瘤及恶性肿瘤的发病率随着与妇科检查和孕期超声的广泛开展，以及剖宫产率上升致孕期和剖宫产术中发现卵巢肿瘤而升高[1]。在妊娠这个特殊时期，交界性肿瘤难以辨认，恶性肿瘤极易误诊漏诊，某些肿瘤甚至存在加速恶化的可能[2]。故既要考虑对疾病的治疗，又要考虑母儿的安全，同时育龄期女性的抗肿瘤治疗或多或少影响其生育能力，是临床医生面临的一大难题。目前多为小样本回顾性的病例分析，尚无大样本多中心随机对照试验提供充分的循证医学证据，可靠性有待进一步验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集福建省妇幼保健院2013年12月-2015年5月诊治孕产妇36 645例中，同期妊娠合并卵巢肿物有146例，其中交界性及恶性肿瘤共14例，占9.5%，院内检出率为0.38/1000。14例病例中，手术中探查肿块的平均直徑为（7.53±4.24）cm。病程13～36个月，平均32.5个月。发病年龄在20～38岁，平均（29.4±3.76）岁。

1.2 方法

所有病例均经B超、盆腔检查、手术病理证实为卵巢交界性肿瘤和卵巢恶性肿瘤。并根据（FIGO 2009）妇科肿瘤分期标准进行卵巢肿瘤分期。在笔者所在医院诊断及治疗的妊娠期首次发现交界性及恶性肿瘤患者，除外妊娠前已确诊及产后发现的。探讨其临床特点、发现途径、治疗方法、妊娠结局等指标。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

本组病例中，11例（78.57%）无症状，2例（14.29%）出现腹痛，1例（7.14%）自觉腹部肿块。2例（14.29%）早孕妇科检查发现；7例（50.00%）超声检查发现；蒂扭转急诊术中发现1例（7.14%）；剖宫产术中发现4例（28.57%）。恶性肿瘤中3例（75.00%）Ⅰ期（FIGO 2009），1例（25.00%）Ⅱ期（FIGO 2009）。

彩色多普勒超声检查卵巢肿瘤中9例无血流信号，包括2例上皮性恶性肿瘤，7例交界性肿瘤；4例少许点状血流信号，包括1例生殖细胞恶性肿瘤（表现丰富血流信号），3例交界性肿瘤。

本组资料中，治疗方式包括手术及化疗，手术均为保守治疗，行患侧附件切除术共6例，其中1例浆液性囊腺癌ⅠA期于孕14周终止妊娠后手术；1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠB期蒂扭转、1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠA期、1例交界性粘液性囊腺瘤伴上皮内癌ⅠC期均于孕23～27周手术，术后保胎治疗，待足月阴道分娩；1例粘液性囊腺癌ⅠC期及1例未成熟畸胎瘤ⅡA期足月同时行剖宫产。行患侧卵巢肿物剥除术共8例，1例未成熟畸胎瘤ⅠB期孕27周手术，术后均保胎治疗，待足月阴道分娩；其余均为交界性肿瘤（FIGO Ⅰ～Ⅱ期）足月同时行剖宫产。1例未成熟畸胎瘤ⅡA期接受辅助化疗，术后行BEP（顺铂+依托泊苷+博来霉素）方案化疗，4个疗程后患者拒绝继续化疗。具体相关资料见表1。术后随访12～36个月，全部存活，无复发。新生儿均预后良好。

3 讨论

妊娠期卵巢肿瘤很少见，发生率是0.073～0.080/1000[3-4]。在孕期恶性肿瘤中卵巢恶性肿瘤排第5位[5]。刘文英[6]研究表明，交界性肿瘤及卵巢上皮性恶性肿瘤比其他类型肿瘤更常见，少部分为生殖细胞肿瘤及性索间质细胞瘤。

文献[7]研究显示，妊娠与肿瘤生长没有明显相关性，处理卵巢肿瘤时可以与非孕期相同。处理的基本方法是手术切除。手术切除方式取决于肿瘤组织学类型及肿瘤分期、妇女年龄及是否决定保留生育功能。卵巢交界性肿瘤、生殖细胞肿瘤及早期上皮性恶性肿瘤（FIGO Ⅰ期）采取保留生育功能切除患侧附件。卵巢上皮性浸润性恶性肿瘤是所有卵巢肿瘤中预后最差的，大部分会复发，对于保守治疗非常严格还局限于低危因素患者。对于更高级别上皮恶性肿瘤（FIGO Ⅱ～Ⅳ期），考虑24周前终止妊娠，行常规手术治疗包括彻底的瘤体减灭术及辅助化疗[8]。在胎儿发育不全时进行剖宫产对胎儿及产妇均不利，应选择在32～36周终止妊娠较合理。

妊娠合并卵巢肿瘤如高度怀疑恶性，一经发现应积极开腹或腹腔镜探查。如患者及家属强烈要求继续妊娠，手术宜于孕中期进行[9]，大多数学者认为的最佳手术时机是妊娠16～18周。此时子宫敏感性降低，流产率降低，且胎儿已完成主要器官的发育，可避免围术期药物导致的畸形，而且子宫大小适宜，有利于手术操作。于孕24～36周手术前应给予糖皮质激素，以降低早产导致的新生儿呼吸窘迫、新生儿死亡及脑室内出血[10]。

辅助化疗时应注意保护生殖器官功能，可待日后再次生育。化疗在妊娠期间及分娩后进行，根据预后各科及患者选择决定[11]。妊娠早期，尽可能不做化疗。对某些化疗药物敏感的卵巢肿瘤，如在妊娠最初3个月内已作化疗或必须进行化疗时，应考虑终止妊娠。妊娠4～5个月，化疗应非常慎重。化疗结束2周后分娩可使胎盘充分代谢化疗药，从而减轻新生儿肝肾负担。因此末次化疗时间应与分娩时间间隔3～4周，妊娠35周后不宜再使用化疗药。目前针对卵巢上皮癌化疗的“金标准”为3周间隔、6周期的卡铂+紫杉醇，该方案也被认为适宜应用于妊娠期。孕中晚期患者可耐受以铂类为基础的上皮性卵巢癌化疗方案，且胎儿无明显不良反应，婴幼儿生长发育基本正常。也有报道顺铂可造成妊娠期水肿、高血压、严重呕吐及孕妇耳毒性。近年来卡铂应用增多，关于其胎儿发育异常未见报道。多篇文献报道，非妊娠期生殖细胞肿瘤多采用BEP（顺铂+依托泊苷+博来霉素）方案化疗，也可用于妊娠期。也有学者建议，妊娠期生殖细胞肿瘤化疗也可采用卡铂+紫杉醇方案。由于文献报道存在选择性偏倚，结局良好的病例及报道较多，而化疗药物FDA分级均为C、D或X级，应尊重患者及家属的知情选择权，慎重考虑化疗方案。

许多专家认为针对更高级别恶性肿瘤（FIGO Ⅰ～Ⅳ期）新辅助化疗的优于卵巢细胞减灭术，可提高患者的存活率。新辅助化疗在卵巢肿瘤细胞减灭术后进行，目的是提高外科手术的有效性，避免大范围手术，使患者病情在手术前得到控制[10]。也有专家提出新辅助化疗后多在妊娠期3个月后进行，尽量于剖宫产时或分娩后进行手术。程兰等[7]研究证实，新辅助化疗的总存活率为29～30个月，类似于手术后病情无进展存活率的

12个月。但其也存在不足之处，在这种治疗后可能会出现更小肉眼无法可见的肿瘤细胞无法完全清除和識别[7]。但是无论是手术还是化疗对生殖细胞带来的损伤均是永久性的损伤，会引起患者生育功能降低，甚至导致不孕[4]，故治疗方案需要个体化制定[11]。

卵巢恶性肿瘤的临床病理生存预测指标包括FIGO分期、病理学分级、肿瘤减灭后残余病灶的情况等[8]。近年认为，妊娠合并卵巢恶性肿瘤，临床期别较早（多为FIGO Ⅰ期），细胞分化程度较高，孕产妇及新生儿预后相对较好[12]。分娩后及术后需严密随访，保存好病例资料也很重要[13-14]。

综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤早期诊断至关重要。积极手术及化疗母婴预后较好。治疗方案需要个体化制定。

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