超声造影在肝脏恶性肿瘤"射频消融"治疗的临床研究

摘要：射频消融已多次在临床研究和实践中被证实对肝脏恶性肿瘤有确切的治疗效果。超声造影对肝脏微小肿瘤的检查和诊断有较大的准确度与安全性，将超声造影应用于射频消融治疗前、治疗中与治疗后，可更好地为射频消融治疗做好准备、辅助射频消融治疗顺利进行、检查射频消融治疗效果。我院将超声造影技术应用于肝脏恶性肿瘤射频消融治疗前、中、后各阶段之中，大大提升了射频消融治疗的临床效果。

关键词：超声造影；恶性肿瘤；射频消融；应用

超声造影（Contrast enhanced Ultrasound，CEUS）技术经过多年的临床研究与实践应用，在多种疾病的检查、诊断和治疗中都有了普遍的应用[1]。CEUS技术近年来在肝脏肿瘤患者的射频消融（radiofrequency ablation，RFA）的微创技术临床治疗中的应用越来越广泛[2]，越来越多的CEUS与RFA技术成功的联合运用实践经验使得CEUS在肝脏恶性肿瘤的射频消融治疗中越来越多地被运用，本文对射频治疗不同阶段中超声造影的运用特点进行了探讨。

1 射频消融目标区域病变情况的分析应用

在射频消融治疗开始之前，通过超声造影技术观察患者肝脏部位肿瘤数目、大小和部位，分析是否有肿瘤对大血管造成侵犯，若患者肝脏部位肿瘤较小、没有侵犯大血管及肠管、分布范围较小，则可以考虑使用消融治疗。国内部分相关临床实践经验证实[3]，使用常规超声或者CT等手段检查证实可接受射频消融方式治疗的肝脏肿瘤患者之中，约10%的患者经超声造影检查发现病灶在5个以上，肿瘤分布范围较大、存在血管壁浸润或肠管壁浸润，因而不可接受消融治疗。可见，在射频消融微创治疗之前使用超声造影技术检查病灶可起到很好的适应症筛选作用，也可确保治疗效果、避免复发[4]。

采用超声造影技术可在治疗工作开展之前对肿瘤的分布、生长特点有较多的了解，辅助更科学、确切地制定治疗方案[5]。肝脏恶性肿瘤患者的消融治疗很大程度上受到肿瘤生长边界是否清晰、浸润范围特点、大小、分期等多种因素的共同影响，有医学专家提出，想要最大限度避免肿瘤复发，就需要适当将消融治疗范围适当超越肿瘤原有的范围，这也对消融治疗范围的确定的精确性提出了更高的要求[6]。临床上在治疗初期依照了解的肿瘤大小、范围等特点将消融治疗的范围扩大时，仍然可见部分患者在治疗后5个月左右出现病灶残留、肿瘤复发的现象[7]。此种问题可能是因为治疗前没有对肿瘤的范围、大小等特点作出足够准确的判断和详尽的分析，导致即便依照估测的肿瘤大小、范围将治疗范围扩大，仍然不能收到所期待的治疗效果 [8]。

2 射频消融治疗方案的制定与治疗操作的辅助

通常肝癌的局部RFA治疗大多为实时灰阶超声引导进行定位和穿刺的。但是，常规灰阶超声对一些肝癌的显示有一定困难，主要原因包括：病灶呈等回声改变、病灶位置靠近膈顶或受到气体遮挡等，导致治疗中定位困难。CEUS技术的出现为这些病灶的准确定位提供了可能。对于灰阶超声不能明确显示的病灶，在RFA治疗前，先应用灰阶超声确定肿瘤的大致区域，而后注射超声造影剂，观察该区域有无增强，CEUS增强或增强不明显但门脉期呈低回声则提示有病灶，此时即刻于CEUS下再次注射超声造影剂，在病灶显示最清晰时（动脉期或门脉期）将射频针插入病灶内进行RFA治疗。CEUS 实时引导可更明确地显示肿瘤的边界，更清晰地动态显示穿刺全过程，提高穿刺准确性。恶性肿瘤的首次消融治疗就是实现最大限度的肿瘤灭活治疗、防止病情复发和肿瘤转移的决定性阶段[9]。在患者接受恶性肿瘤的射频消融治疗之时，并不能使用常规超声作为评估坏死区部位、范围的手段，也不能依靠此种技术手段对治疗效果进行分析和评价，而使用超声造影技术便可在精确反应病灶位置、范围的同时，可在消融治疗7d左右之时再次检查以便分析上阶段治疗效果[10]，着重了解阶段治疗中是否有病灶残留，根据病灶残留实际情况决定是否需要再次灭活治疗，最大限度避免病灶残留、病情反复、疗程延长[11]。

近年来，国内将超声造影技术应用于肝脏恶性肿瘤的射频消融治疗的前期阶段中的临床研究中，有部分患者常规超声检查不能完全显示肝硬化背景之下的病灶部位[12]，使用超声造影便可清晰观察到病灶，医生可通过超声造影技术相对确切、方便地观察到患者病灶的具体所在以及实际大小、形状，为之后的射频消融治疗操作提供了依据，肿瘤灭活效果更佳[13]。

3 射频消融治疗后的应用研究

肝癌RFA治疗后常规灰介超声多表现为病灶边界模糊不清，不易区分凝固坏死的肿瘤及存活肿瘤的范围，难以准确判断RFA治疗后肿瘤灭活的程度。CEUS 技术的应用可以弥补这一缺陷，可较准确判断肿瘤边界，从造影剂灌注的角度客观判断是否有肿瘤存活，造影后显示无强化的区域能反映治疗后病灶无血供的坏死范围。消融治疗之后，采用超声造影技术不仅可及时了解肝脏肿瘤病灶大小、血液循环以及回声特点，以便分析肿瘤灭活效果，还可借助其清晰的观察效果了解肿瘤在治疗后的坏死情况，以便更准确地评价前一阶段治疗的效果、估测肿瘤复发和病灶残留的几率[14]。若治疗后通过超声造影观察发现治疗效果欠佳，可结合患者病情实际和前一阶段治疗实际及时开展后续强化治疗，避免浪费时间、病情复发或加重[15]。若患者接受消融治疗中有肝动脉化疗栓塞、酒精注射等经理，还可在治疗后期通过超声造影技术的运用在随访期间了解患者肿瘤活性范围、残留复发状况和趋势，并全程指导再次消融治疗工作，以辅助消融治疗取得更好的灭活效果[16]。

综上所述，超声造影技术在肝脏恶性肿瘤患者射频消融治疗各阶段的合理运用，可很好地消除常规检查视野不清晰、灵敏度差的弊端，帮助医者更及时、准确地了解肿瘤数目、大小、性质以及对血管等组织的侵犯情况[17]，在辅助初步治疗筛选的基础上，帮助医者更有依据地确定消融治疗范围、治疗方式、治疗时间，并在治疗之后辅助分析肿瘤灭活效果、肿瘤残留和复发情况，应用效果良好。

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编辑/哈涛