腹腔镜在腹部闭合伤中应用价值

【摘要】 目的：分析腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值。方法：回顾59例腹部闭合伤患者的临床资料及诊断、治疗效果。结果：探查59例均明确诊断损伤脏器、部位。其中3例未作特殊处理，23例在镜下或腹腔镜辅助下得到治疗，33例中转开腹手术。6例术后有并发症，无死亡病例。全组均治愈出院。结论：腹腔镜探查术应用于腹部闭合伤，可达到精确诊断、镜下治疗、降低阴性剖腹探查等目的，并能指明中转开腹方向。

【关键词】 腹部闭合伤； 腹腔镜； 诊断； 治疗

中图分类号 R572 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）19-0116-02

The Application of Laparoscopy in Closed Abdominal Trauma/ZHENG Hong-wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（19）：116-117

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of laparoscope in the treatment of closed abdominal trauma.Method：Clinical date，diagnosis and treatment outcome of 59 patients with closed abdominal trauma were retrospectively analyzed.Result：Organs and site were examined for the 59 patients with confirmed closed abdominal trauma.Of all cases，3 cases didn’t received any particular treatment，23 cases received treatment with the assistance of endoscopy or laparoscope，33 cases received laparotomy and 6 cases presented infection after operation.No death cases were present and all cases were successfully cured.Conclusion：The application of laparoscope during treatment of closed abdominal trauma provides precise diagnosis and treatment，reduces the necessity of laparotomy，as well as indicates the orientation during laparotomy.

【Key words】 Abdominal closed injury； Laparoscope； Diagnosis； Treatment

First-author’s address：Zhengzhou Coal Industry （Group） Limited Liability Company General Hospital，Xinmi 452371，China

以工业意外和交通事故为主要原因的腹部闭合伤，占全部创伤的1.5%～18%[1]。临床表现复杂多样，且大约1/3病例早期可无典型临床表现，早期诊断是否存在脏器损伤或何处脏器损伤有时十分困难。而腹腔镜探查安全、准确、全面的特点，为腹部闭合伤诊治提供了很好的途径。笔者所在医院2008年1月-2012年12月，共收治腹部闭合伤81例，其中59例应用腹腔镜进行探查和治疗，取得较满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组59例中男48例，女11例，年龄16～63岁。致伤原因：车祸致伤24例，高处坠落10例，钝器撞击伤16例，挤压伤9例。59例均有不同程度腹痛、腹胀、呕吐，其中47例有腹膜刺激征。血流动力学基本稳定，或经积极补液复苏后基本稳定。所有病例术前经超声、X线、腹穿等检查，诊断或疑似内脏损伤。

1.2 方法

回顾59例腹部闭合伤患者的临床资料及诊断、治疗效果。所有病例均于全麻下行腹腔镜探查术。按急诊开腹术前准备，术前疑诊肝、脾损伤的垫好腰垫。先于脐孔下打孔置腹腔镜，气腹压维持12～14 mm Hg。先探查术前估计损伤部位及腹腔积液、凝血块所在部位，然后按照肝脏、脾脏、小肠、结肠等顺序进行探查。根据初步探查情况再另作2～3个操作孔，操作孔位置根据进一步处理损伤、中转开腹切口和放置引流需要综合考虑，探查时使用无损伤钳、五叶钳配合吸引器轻柔操作，吸尽积血或积液，充分暴露腹腔各脏器，仔细探查，根据探查结果选择术式：无需特殊处理的轻度损伤，镜下放置引流；轻度肝脏裂伤等脏器损伤直接腹腔镜下修补处理；小肠破裂严重等损伤采用腹腔镜辅助小切口处理；无法镜下处理的脏器损伤，在腹腔镜引导下采取合适切口中转开腹手术。

2 结果

2.1 手术情况

探查确定诊断59例。其中仅行腹腔镜探查、引流术3例：肠系膜挫伤1例，腹膜后血肿2例。腹腔镜下治疗12例：肝脏破裂8例，行镜下肝破裂缝合修补；镜下止血、缝合小肠系膜裂伤2例；膀胱破裂镜下缝合修补2例。腹腔镜辅助小切口小肠破裂修补术11例。中转开腹手术33例：Ⅲ级以上严重肝外伤5例，脾脏切除19例，小肠破裂修补或小肠段切除吻合5例，肝破裂修补+小肠破裂修补1例，结肠造瘘术2例，右侧膈肌破裂修补1例。

2.2 转归

术后并发症6例：包括切口感染2例（开腹手术）、肝内血肿2例（开腹、腹腔镜各1例，保守治愈）、肠梗阻1例（开腹手术，保守治愈）、膀胱炎1例（腹腔镜术后3个月，膀胱镜检查为膀胱内壁残留线结所致，予以去除后治愈）。全部病例均治愈出院。

3 讨论

随着交通综合治理、厂矿安全措施的落实及公民安全意识的加强，腹部闭合性损伤发生率有所降低，但仍是危害人民健康的重要原因之一。根据受伤经过、机制、受伤部位以及临床表现，结合血常规、X线以及诊断性腹腔穿刺等手段，是诊断腹部闭合伤的常规方法，特别是超声、CT等在实质脏器损伤诊断中有重要价值[2]。但由于腹部闭合伤发病急、伤情复杂、患者情绪不稳等因素，临床经常遇到难以确诊的情况，造成犹豫不决甚至延误最佳手术时机，而积极的剖腹探查，阴性率高达5%～10%[3]。腹腔镜技术已广泛成熟应用，其视野开阔、能全面探查腹腔等特点，使腹腔脏器损伤的部位和程度能直观看到，有效减少、避免传统诊断方法的局限性导致的误诊、漏诊，从而成为诊断和处理腹部闭合伤的新途径。

早期腹腔镜在腹部闭合伤中应用范围极少，仅适用于生命体征平稳、损伤较轻，或可疑内脏损伤，介于手术与非手术间难以决断者。经过实践和经验总结，笔者认为，外伤患者以青壮年居多，机体对血流动力学改变代偿机制较好，同时有研究表明腹腔镜手术对肺通气功能没有影响[4]。故而在有效补充血容量、纠正休克的同时，腹腔镜的快速探查不会对伤情造成延误，而探查结果会对后续处理提供明确的目标。可以放宽腹腔镜探查的适应证：除了严重多发伤、复合伤、年老体弱，以及难以纠正的休克状态等情况，对其他大部分腹部闭合伤，均可以先行腹腔镜探查，再根据探查结果选择下一步治疗措施。本组59例行腹腔镜探查，占同期腹部闭合伤总数的72.8%。

腹腔镜检查作为一种诊断手段，因其广角度、明视等特点，检查更直观准确，既避免了观察病情造成的伤情延误，又大大降低了阴性开腹探查率，在腹部闭合伤的诊断中有优越性，值得推广。本组3例探查后诊断为脏器挫伤，仅行冲洗、引流术，避免了开腹手术。

腹腔镜不仅能提供早期诊断的直接依据，关键是在确诊损伤脏器、部位后，能在镜下直接进行止血、修补、切除、吻合等操作，从而完成脏器损伤的腹腔镜下治疗。本组12例在腹腔镜下完成手术，均顺利治愈，减轻了患者的创伤和痛苦。对于基层医院，因缺乏相应软硬件不能直接镜下完成的术式，也可以在腹腔镜引导下，利用小切口辅助完成肠管修补等手术操作，同样利于缩短康复时间，降低术后并发症[5]。

腹部外伤大多需手术治疗，正确的手术方法取决于正确的诊断及伤情判断[6]。腹腔镜虽有其明显的优点，但仍不能取代开腹手术，腹腔镜下治疗要量力而为，应根据受伤的脏器、程度、术者经验及医疗硬件配置等条件综合决定。笔者认为腹腔镜探查中如出现：病情恶化，出血难以控制、腹腔污染/感染严重、肠管高度水肿扩张影响操作时，或怀疑腹膜后、腹膜间位器官损伤，显露困难、腹腔镜下难以完成手术等情况时，须果断中转开腹，确保手术安全。而中转开腹能根据腹腔镜所见，决定合理的开腹切口位置，避免大切口、异型切口增加的创伤，降低手术难度。本组33例因损伤位置、腹腔污染等因素中转开腹，其中所有脾破裂患者因医院条件限制均行开腹手术。所有开腹病例都在腹腔镜引导下确定了最佳剖腹切口，也达到减少创伤、缩短恢复时间的目的。

总之，腹腔镜探查术能明确绝大部分创伤脏器、位置、程度，利于及时做出正确治疗方案，对于部分脏器损伤可做到诊断与治疗同时进行，腹腔镜下不能完成治疗的病例，也能在腹腔镜引导下确定剖腹切口方向[7]。从而减轻患者痛苦，减少临床医疗费用，值得推广应用。但也要充分认识到腹腔镜的局限性，特别是基层医院要根据具体情况适当放宽中转开腹指征。

参考文献

[1]冯雁康，崔明.腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用[J].西南国防医药，2010，20（2）：150-151.

[2]金艳萍，周静.超声诊断腹部闭合性损伤78例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（1）：56-57.

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[4]杨浩明，陈壮盛，钟辉华，等.急腹症病人采用腹腔镜手术对通气功能影响的初步探讨[J].中国内镜杂志，2006，12（5）：534-535.

[5]陈务民，裘华德，陶世明，等.电视腹腔镜诊断和治疗腹部闭合伤212例报告[J].遵义医学院学报，2006，29（2）：164-165.

[6]郭仁德，谭志军，段东明，等.交通事故致腹部闭合伤91例诊治分析[J].创伤外科杂志，2005，7（4）：246-247.

[7]秦安，孙键.腹腔镜诊治腹部闭合伤42例体会[J].浙江创伤外科，2005，10（6）：454-455.

（收稿日期：2014-03-14） （编辑：何玉勤）