基于临床路径的教学方法在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用研究

[摘要]目的 探讨基于临床路径的教学方法在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用效果。方法 选择2014年8月～2017年6月在解放军总医院参加呼吸内科培训的235名住院医师按入科时间随机分为实验组（118例）和对照组（117例）。实验组实施临床路径带教模式教学，对照组实施传统模式教学。比较两组医师出科时的专业理論知识、临床技能、病例分析能力成绩及患者满意度。结果 实验组医师的病例分析能力和技能考核成绩均高于对照组[（91.56±4.32）分vs.（82.26±5.81）分；（87.83±3.25）分vs.（81.77±4.57）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的专业理论成绩[实验组：（85.54±5.78） 分，对照组：（82.41±6.22）分]差异无统计学意义（P>0.05）。实验组住院医师的患者总满意度（88.4%）显著高于对照组（75.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于临床路径的教学法，可明显提高住院医师临床病例分析、技能操作能力以及患者满意度，有利于培养住院医师的临床思维，值得在临床教学中进一步推广。

[关键词]临床路径；教学方法；呼吸内科；住院医师规范化培训

[中图分类号] R712 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（c）-0170-04

Application research on the teaching method based on clinical pathway in the standardized training of medical residents in respiratory department

XIAO Kun XIE Li-xin

Department of Respiratory and Critical Medicine，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

[Abstract]Objective To explore the application effect of teaching method based on the clinical pathway in the standardized training of hospitalized physicians in respiratory department.Methods From August 2014 to June 2017，235 hospitalized doctors who participated in the training of respiratory medicine in PLA General Hospital were randomly divided into experimental group （n=118） and control group （n=117） according to the entry time.In the experimental group，the mode of clinical pathway teaching was used，and in the control group，traditional teaching mode was applied.The score of professional theoretical knowledge，clinical skills，case analysis ability，and patients′ satisfaction degree were compared between the two groups after department.Results In the experimental group，the score of case analysis ability and clinical skills were both higher than those in the control group （[91.56±4.32] points vs. [82.26±5.81] points；[87.83±3.25] points vs. [81.77±4.57] points），which were both displayed statistical differences （P<0.05）.The scores of professional theoretical knowledge was （85.54±5.78） points and （82.41±6.22） points in the experimental group and control group respectively，which was not displayed a great difference （P>0.05）.The total satisfaction degree of the resident doctors in the experimental group （88.4%） was significantly higher than that of the control group （75.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The teaching method based on clinical pathway can obviously improve the abilities of clinical record analysis and skill operation as well as patients′ satisfaction degree，and is beneficial to cultivate the clinical thinking of resident doctors，and is worthy of further promotion in clinical teaching.

[Key words]Clinical pathway；Teaching method；Respiratory medicine；Standardized training of residents

临床路径是以规范医疗行为，减少临床干预变异，降低成本，减少资源浪费，提高服务质量为目的，針对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一种以循证医学证据和指南为指导有关临床治疗的综合模式，从而用来促进疾病的管理[1-2]。临床路径最早提出是对疾病诊疗进行质量管理，为患者提供最佳的医疗护理服务，在发达国家中应用较广[3]。近年逐渐在我国临床工作中应用，并探索对临床教学工作的指导作用[4]。临床路径教学法是一种将临床路径管理模式引入住院医师规范化培训中的教学方法，有研究表明，在住院医师规范化培训中可发挥良好的应用价值[5]。但基于临床路径的教学方法，对住院医师临床思维的培养、医疗行为的规范及教学效果的影响，目前研究较少。依据国家卫计委公布的呼吸系统疾病临床路径，结合我院实际情况，制订了呼吸系统常见病的临床路径并在临床中应用，探讨基于临床路径教学法在呼吸内科住院医师规范化培训的应用效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月～2017年6月在解放军总医院呼吸内科进行住院医师规范化培训的自愿参加本研究的235名医师为研究对象，根据入科先后顺序，随机分为实验组（118名）和对照组（117名）。实验组：男63名，女65名；年龄24～28岁，平均（26.35±2.21）岁；硕士研究生47名和博士研究生71名；入科前测试成绩为（79.16±6.73）分。对照组：男67名，女60名；年龄25～28岁，平均（27.12±1.55）岁；硕士研究生54名和博士研究生63名；入科前测试成绩为（75.41±8.50）分。两组医师的性别、年龄、学历及入科前测试成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组对象均签署知情同意书，且本研究获得解放军总医院临床伦理委员会批准。

1.2 方法

以国家卫计委公布的呼吸系统常见疾病临床路径指南为指导，根据我院具体情况制定的呼吸内科疾病治疗临床路径，选择的常见疾病包括社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病肺疾病急性加重、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征等33种疾病。两组住院医师均由科室主治医师且具有讲师资质的医生带教，培训时间为8周。

实验组采用临床路径教学法，即让住院医师参与制定实施临床路径，明确教学内容与培养目标。在我院制定的临床路径平台基础上，根据各病种的教学计划路径，明确培养目标，详细制定教学内容并充分融合于临床路径的诊疗工作中，让住院医师直接参与，独立思考，积极分析各疾病的病因、临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则等方面。在对疾病的诊治过程中，锻炼培训医师提出问题、分析问题、解决问题的能力，加强临床思维的培养，同时锻炼住院医师临床技能操作以及与患者人际沟通能力。

对照组采用传统模式教学，即由带教老师作为主管医师，住院医师做经治医师直接参与管理病床。带教老师指导住院医师以常规查房的形式进行培训。培训时间均为8周。

1.3 评估指标

8周培训结束后，对两组住院医师进行考核，比较、分析以临床路径为基础的教学法与传统教学法对住院医师规范化培训取得的教学效果。考核内容包括专业理论知识（100分制）、病例分析能力（100分制）、临床技能操作成绩（100分制）及人际沟通交流能力。住院医师的人际沟通交流能力考核通过患者满意度调查实现。患者满意度调查采用问卷调查形式，分非常满意、满意、不满意，总满意度=非常满意+满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院医师培训效果的比较

实验组住院医师的病例分析能力和临床技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的专业基础理论成绩差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组住院医师患者总满意度的比较

实验组住院医师的患者总满意度（88.4%）显著高于对照组（75.5%），差异有统计学意义（P=0.0104）（表2）。

表2 两组住院医师患者满意度的比较（n）

3讨论

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径。临床路径是一种规范化医疗流程、时间的医疗管理模式，其管理理念在引入住院医师规范化培训当中可有效地规范培训过程的随意性、差异性，提高了相关培训的规范性、针对性及先进性，促进住院医师规范化培训的教学效率与教学质量[6]。近年来，随着住院医师规范化培训制度的建立健全，许多医院成立住院医师规范化培训基地大力开展相关培训工作[7]。然而各个基地培训体系和方法形式多样，尚存在不够完善和规范的情况，因此探索科学、高效和规范的住院医师培训方法有着现实的必要性。

临床路径是以循证医学证据和指南为指导，针对某种疾病建立的标准化诊疗计划，进行疾病的管理，临床路径式教学是将临床路径理念引入到临床教学过程中[8]。Pearson等[9]在1995年首次将临床路径与教学计划相结合，以临床路径作为教学工具，住院医师参与临床路径的具体实施，探讨临床路径中存在争议的环节，可以显著提高实习医师主动思考和临床动手能力，强化其在实施临床诊疗活动时注重成本效益意识。临床路径的制定既充分考虑医务人员长期工作积累的临床经验，也吸收采纳国内外最新研究进展；既把握实施临床路径总体趋势，又需兼顾国内卫生相关法律法规和所在医院的实际情况，是一个持续完善的过程，从而可保证临床路径式教学的规范化和标准化[10]。

本研究结果显示临床路径教学法的病例分析成绩和临床技能考核成绩均显著高于传统教学法，同时采用临床路径式教学的住院医师的患者满意度也明显优于传统教学组。说明临床路径式教学不仅可以明显提高住院医师的临床思维的培养，还注重人际沟通能力的发展。临床思维能力的培养是医学生利用专业理论知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从繁琐的临床表象线索寻找关键问题并加以解决的过程，是临床教学的最重要的部分[11-12]。传统教学方法通常是从基础到临床，由病因、发病机制到临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则，从因到果的顺序教学。然而临床上存在着不同疾病而临床表现相似或者相同疾病却不同临床表现，导致住院医师临床思路混乱，无法得出准确诊断[13]。临床路径式教学法即把临床教学与临床路径相关理念有机结合，指导住院医师规范化、标准化进行疾病诊疗，发现问题、提出问题，主动思考，独立查阅文献分析，在带教老师指导下寻找科学合理的诊疗方案，在教学方法实施过程中，通过带教老师与培训学员的交流，有效地改善了单向教学的缺点，促使学员愿意主动地参与临床教学活动的交流及开展中，提高了教学效率，利于形成系统的知识结构[14-15]。通过临床路径式教学，锻炼了住院医师标准化、规范化的疾病诊疗技能，培养科学临床逻辑思维和良好的人际沟通能力，对整个临床从业工作都有较好的指导和启发作用[16-17]。

对于专业理论知识在两组住院医师中无明显差别，考虑是两组医师均已完成研究生学业，掌握了主动学习能力，均有一定的专业基础，因此造成两组之间基础理论知识考核无明显差异。

临床路径式教学对于培训标准化、规范化的诊疗思路有突出优势，但存在以下不足：参加培训的住院医师通过临床路径接触的仅是常见、多发、变异度较小的病例，疑难复杂病例难入临床路径。缺乏同类疾病不同诊疗措施的培训，个体化治疗在临床路径模式下无法实现[18]。

总之，尽管临床路径尚存在一些不足，但其使临床诊疗工作更具计划性和针对性，能够减少冗余不合理的诊疗行为，降低住院费用，缩短住院时间。而基于临床路径的教学，可明显提高教学效率和教学质量，提升住院医师临床思维的培养，及患者对住院医师临床工作的满意度，值得在临床教学中推广。

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（收稿日期：2017-10-05 本文编辑：许俊琴）