特发性膜性肾病的中医药及实验研究进展

【摘要】膜性肾病是成人肾病综合征常见的病理类型之一，临床发病率较高，病变呈慢性进行性发展，病程中出现肾功能衰竭、尿毒症。应用激素、细胞毒类药物疗效欠佳，有较大的不良反应。近年來临床多采用中西医结合方法治疗膜性肾病，结合中药能有效的减少激素及免疫抑制剂的不良反应，并已经取得了较好的临床效果。本文就近年来中医药治疗特发性膜性肾病的临床、实验研究进展进行综述，可供临床应用时的参考。

【关键词】膜性肾病；中医药；综述

膜性肾病是成人肾病综合征中最常见的病因之一，是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物（IC）沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，根据病因可分为特发性和继发性两大类。特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）病因不明确，继发性膜性肾病常继发于肿瘤、感染、药物和自身免疫性疾病等，在确定诊断为IMN之前必须排除继发因素[1]。目前IMN发病机制不明确，预后差别大，药物治疗相对不敏感，至今尚无理想的治疗方案。中医药治疗IMN具有优势，并取得了一定成果，现对近年来中医药对IMN的诊治及实验研究进展做一综述。

1、中医药对IMN的认识

大量的循证医学证明，对于膜性肾病的治疗单纯激素效果不佳，合用细胞毒药物则不良反应较大。2004年Perna等[2]对近30年以来应用激素和细胞毒药物治疗膜性肾病18组随机对照临床研究进行了Meta分析，分析结果表明免疫抑制剂治疗并没有改善膜性肾病患者远期生存率和肾脏存活率的作用，缺乏强有力的证据。该文从循证医学角度提出的质疑，可见在当前寻求一种更为安全、更为有效、更容易被广大患者接受的合理新方案已经成为国内外肾病学者迫不及待解决的共同课题。

1.1病因病机

陈以平[3]认为本病在病机上存在着虚、湿、瘀、热四大特征，而脾肾气虚是贯穿膜性肾病发病始终的基本病机，脾脏主运化水液，如果脾气虚则水液不能正常运化而泛滥，肾为水脏，肾气虚则水失所主而妄行，可出现颜面及四肢水肿，脾主升清阳之气，脾虚则清气下陷，脾虚不能固摄，精微不固则外泄，肾司封藏，肾虚则精微失藏而外泄，而导致蛋白尿。张乾[4]认为瘀血、湿热是膜性肾病的病程中的重要因素，由于患者正气亏虚，气虚则无力推动血液运行，而致气滞血瘀，阳虚则生内寒，寒凝则血瘀，而成病理产物，另一方面，瘀血又会阻碍气机，使三焦气化不利，水道不通，又可加重病情，而成为致病因素；湿热作为致病因素，阻碍气机，亦可致致血瘀，瘀血阻络伤肾，因此湿热亦是本病重要病理因素，为历代医家所重视。

1.2辨证分型

刘宏伟等[5]辨证治疗MN患者，临床分为四型：①脾气虚弱、水湿逗留型②脾肾阳虚、水湿泛滥型③气阴两虚、湿瘀阻络型④肝肾阴虚、湿热留恋型。吴康衡[6]将特发性膜性肾病分湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭4个证型来辨证论治。刘玉宁等[7]则将本病分为瘀水交阻型、湿热内蕴型和脾肾气虚三个证型。阳晓[8]将本病分为四类辨证施治：寒湿浸渍型、脾肾阳虚型、血瘀水阻型和肝肾阴虚型。

1.3中医治法及方药

吴康衡[6]在辨证分型的基础上，治疗上以清热解毒、利湿益肾；消痰软坚、散结祛瘀；温补肾阳、利水消肿；益气养血、填精补髓为法。刘玉宁[7]在辨证分型基础上，治疗上对于瘀水交阻型，治法以活血消瘀利水，方药以桂枝茯苓丸加减；湿热内蕴型治法上以清利湿热、通利三焦，方药以三仁汤加减；脾肾气虚型治法以补脾益肾兼以消瘀利水为法，方药以益气补肾汤加减。胡燕[9]在治疗上以健脾补肾、扶正固本为法，自拟蛋白饮治疗膜性肾病，即在补肾健脾的方药基础上加用丹参、赤芍、山楂等活血消瘀之品，常并加用土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等以清热解毒，以达标本同治之功，获得良疗。

2、中医药对IMN临床研究

陈以平[10]通过随机、对照的方法开展了“以益气活血化湿法为主”治疗膜性肾病研究工作。前瞻性研究了益气活血系列方为主治疗膜性肾病31例，中药治疗组的总有效率为74.2%，激素对照组的为46.6%；中药组治疗后24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白水平、血脂水平均明显改善（P<0.01或P<0.05），而激素组治疗的前后无明显差异（P>0.05）。文平凡[11]将27例Ⅰ～Ⅱ期的膜性肾病患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用益肾固卫汤治疗，3个月后观察临床疗效。结果总有效率：治疗组85.7%，对照组76.9%，经统计学处理，两组比较有显著性差异（P<0.05）。沈晓刚[12]将58例膜性肾病患者随机分为治疗组30例和对照组28例，对照组给以常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给以“肾络通”其药物组成为：地龙12g，乌梢蛇12g，龟板15g，丹参15g，川芎15g，僵蚕10g，蝉蜕10g等，两组临床总疗效比较，治疗组总有效率为90.0%，显著高于对照组60.7%，两组比较有显著性差异（P<0.05）。陈以平等[13]通过采用多中心、随机、1∶1平行对照的临床研究方法，观察了中医综合方案治疗以肾病综合征为临床表现的原发性膜性肾病患者的临床疗效，190例原发性膜性肾病受试者，随机分为试验组和对照组，其中试验组采用中医综合方案治疗，而对照组采用激素加用环磷酰胺方案治疗，治疗48周后试验组24小时尿蛋白定量水平明显下降，血浆白蛋白及eGFR的水平升高，与治疗前相比，差异具有统计学意义（P<0.05），试验组受试者的肾脏生存率及安全性均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究结果表明：中医综合方案与激素加环磷酰胺方案相比，中医方案在改善和保护膜性肾病患者肾功能方面更加具有优势，且有更高的安全性。

3、专方治疗

夏海岩等[14]报道沈王安教授运用金雀根汤治疗膜性肾病，处方：金雀根30g，生半夏30g，生南星30g，莪术30g，生地黄30g等，临床疗效显著。张铎[15]总结黄九香教授治疗MN的经验，黄教授选用《千金要方》中的泻肾汤（黄芩、酒大黄、白花蛇舌草、猪苓等）加减，以除却肾经湿热，并在应用激素的过程中，根据不同阶段进行加减。

4、单味中药及中成药治疗

4.1水蛭素：李开龙等[16]在在大量临床资料的基础上对IMN患者进行了回顾性研究，87例患者随机分为水蛭素组、潘生丁组，治療6个月后结果显示在水蛭素组无论在降低蛋白尿水平和甘油三酯、升高高密度脂蛋白和在肾脏保护方面均比潘生丁组有更多的优势。

4.2雷公藤：大量临床观察及实验研究已经证实雷公藤具有免疫抑制、降蛋白尿和抗炎作用。刘志红等[17]对IMN表现为肾病综合征的患者进行了随机、对照、前瞻性研究，将87例患者随机分为雷公藤联合小剂量糖皮质激素治疗组和雷公藤对照组，治疗12个月后发现治疗组的完全缓解率明显高于对照（37.2%vs4.88%）。但主要不良反应表现为呕吐、恶心等胃肠道反应、月经紊乱和肝功能异常等。

4.3百部、白芨及白芷：黄谷香等[18]研究发现百部、白芨及白芷这三种单味药的汤剂均对膜性肾病大鼠的一般情况有改善作用，尤以百部和白芷的作用尤为明显。

4.4重楼：黄谷香等[19]以阳离子化牛血清白蛋白免疫大鼠，复制膜性肾病模型，随机分为模型对照组、重楼治疗组和雷公藤多苷治疗组（阳性对照组），发现重楼对膜性肾病大鼠的肾脏具有保护作用，其疗效与雷公藤多苷相当。

4.5黄蜀葵花：胡贵才等[20]对66例IMN患者随机分为糖皮质激素联合黄葵胶囊治疗组和糖皮质激素对照组，治疗8周后，治疗组有效率98.97%，显著高于对照组有效率的69.69%（P<0.05），说明黄葵胶囊治疗膜性肾病具有一定疗效，但仍需实验研究证实。谭富媛[21]将30例难治性膜性肾病患者，随机分为治疗组14例和对照组16例，治疗组给予黄葵胶囊和泼尼标准治疗，对照组给予泼尼松标准治疗，治疗组总有效率为92.9%，对照组为56.3%（P<0.05），具有统计学意义。

5、中药对膜性肾病动物模型的干预治疗

5.1动物模型的建立

Heymann肾炎的病理改变与人类IMN极为相似，是研究人类IMN的经典模型，足细胞阴离子（megalin）蛋白是其主要致病抗原。但在人类的足细胞及肾小球上并未发现megalin抗原，也没在IMN患者免疫复合物中发现此抗体，所以人类IMN的致病抗原仍需进一步深入研究[22]。就目前研究的发现无论是儿童，还是成人的原发性膜性肾病的患者，外周循环中都存在C-BSA和C-BSA的抗体[23]。在动物实验中，大多数参考Border方法利用阳离子化牛血清清蛋白（C-BSA）来制作的原位免疫复合物的肾炎模型，该种模型重复性好，成功率高，已成为研究MN的经典模型。近年来发现，利用兔、大鼠、小鼠均能成功建立C-BSA膜性肾病模型[24]。梁静等[25]用16mg/kg尾静脉给大鼠注射C-BSA，免疫周期为4周，无论在病理特点，还是在临床特征上均类似于人膜性肾病。王慧等[26]通过给小鼠尾静脉注射C-BSA来制备膜性肾病动物模型，发现模型组小鼠经过尾静脉注射C-BSA13mg/kg后，免疫周期为6周，不论是从病理特点还是临床特征都更接近于人类胡膜性肾病。小鼠的基因和人类相似达95%，此研究进一步拓展了小鼠在人类疾病研究中的应用领域。

5.2中医药治疗MN的作用机制探究

陈以平[27-29]通过对益气活血系列方的一系列实验研究，不单证实了该类方药能有效的降低阳离子牛血清白蛋白所诱发的家兔膜性肾病模型尿蛋白排泄量和血脂水平，而且能显著提高血浆白蛋白水平，作用明显优于激素组（P<0.01或P<0.05）；其作用机理是通过调整前列腺素-血栓素系统的平衡来显著改善了家兔膜性肾病模型高凝状态，以及加快肾小球免疫复合物清除及促进基底膜电荷屏障的恢复有关。张焱等[30]研究表明，安肾胶囊对膜性肾病大鼠具有降低蛋白尿定量、修复肾小球病理损伤的作用，这可能是其治疗膜性肾病大鼠的作用机制。

综上所述，中医药治疗特发性膜性肾病已经取得较大的进展，在应用激素和免疫抑制剂的同时加用中药治疗，不仅能改善临床症状，减少并发症的发生，而且能减少激素及免疫抑制剂带来的不良反应。界内部分人士认为，对已有的临床研究中均以西药治疗为主，中药治疗为辅的观点，有些学者主张单纯中医治疗，并已经开展了临床较为系统的研究等。设想在未来在广泛开展肾脏穿刺活检技术的基础上，早日制定出中医统一的辨证分型和评定标准，结合循证医学理论，探索出更为有效的治疗方案，充分发挥中医中药治疗膜性肾病的优势。

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作者简介

张宜默（1980-），女，硕士学位，齐齐哈尔市中医医院，副主任中医师，黑龙江中医药大学2011级博士，主要从事中医治疗慢性肾脏病研究。