循证护理在全髋关节置换术后并发精神障碍中的应用

【摘要】 探讨循证护理在人工髋关节置换术后并发精神障碍中的应用， 为术后并发精神障碍的发生提供护理学依据。成立循证护理小组， 对26例全髋关节置换术后出现精神障碍患者采用循证护理。找到出现精神障碍的原因， 采取相应的护理干预， 患者均康复出院。通过循证护理的应用， 对改善全髋置换术后并发精神障碍有积极意义。

【关键词】 循证护理;全髋关节置换术;精神障碍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.148

循证护理（EBN）是循证医学在护理学领域的重要应用， 是护理研究和护理实践的有机结合， 是一种科学、有效提高护理实践的方法[1]。

术后精神障碍（POP）是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱， 导致认识、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍[2]， 属急性器质性脑综合征， 是老年患者术后常见重要的并发症。为了提高护理质量， 减少护理安全隐患， 增加术后患者康复， 本科应用循证护理方法， 取得了良好的效果， 现报告如下。

1 临床资料

本科2011年1月～2014年1月， 人工髋关节置换术的患者186例， 平均年龄71.4岁， 其中并发术后精神障碍者26例， 总发生率为14%。26例为循证护理对象， 其中男6例， 女20例;平均年龄79.6岁;11例患者采用气管插管全身麻醉， 术前均有不同程度的心脑血管疾病， 3例术前有长期饮酒史， 2例术前轻度老年痴呆认知异常， 18例患者术后均使用镇痛泵， 19例患者有糖尿病史， 所有病例均无精神病家族史。根据临床表现、体格检查、颅脑CT扫描排除颅脑器质性病变。

2 循证方法

2. 1 确立问题 全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折、高龄股骨粗隆间骨折等髋关节疾患的常用方法， 而高龄患者常合并其他疾病术后出现精神障碍的比例最高， 延长了住院时间， 也给治疗和护理带来困难。因此确立的循证问题是：术后精神障碍的原因及发病机制;术后精神障碍的临床表现;术后精神障碍的护理干预。

2. 2 寻找循证支持 由护士长和4名责护成立循证小组， 接受循证护理知识培训、掌握有效循证护理的方法。围绕循证问题， 应用计算机网络检索相关题录， 浏览并筛选出于本次循证密切相关的题录， 利用中国期刊全文数据库和中国知网查找原文或到图书馆查阅选定题录的期刊或书籍[3]。

3 循证护理的应用

3. 1 高龄合并慢性疾病 髋关节置换手术以老年患者为主， 随着年龄的增加， 脑血流量减少， 并且老年患者往往多伴有基础疾病， 各个脏器生理功能发生退行性改变， 大脑功能降低， 对手术的应激能力下降。合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病术后精神障碍的发病率高达12.5%。护理干预：做好术前检查， 根据身体状况补充营养， 增强机体抵抗力， 积极治疗合并的慢性病， 术前各项指标控制在安全范围内。

3. 2 麻醉和镇静药物的因素 术前使用抗胆碱药物如阿托品， 术中使用氯胺酮都与精神障碍有关。氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应， 患者术后表现为对周围的人和物淡漠， 又反复恶梦、幻觉、谵妄。术后静脉镇痛泵内常置入较多量的芬太尼， 长时间持续使用， 易引起阿片类药物的缓慢蓄积， 产生术后精神障碍[4]。护理干预：术后6 h严密观察麻醉恢复情况， 特别是意识、呼吸等。镇痛剂尽量晚上用， 让患者得到较好休息。如出现精神障碍、血压低、恶心呕吐等症状， 关闭术后止痛泵， 注意避免使用不必要的药物， 如抗组胺、抗胆碱类药物。

3. 3 心理状态与应激状态 情感缺乏支持， 环境及周围人陌生， 产生恐惧心理。手术创伤打破了人体内环境的平衡， 使机体处于生理应激状态， 在应激状态下， 兴奋性传导增加， 机体适应能力下降， 容易导致术后发生精神障碍[4]。护理干预：护士应尊重、关心患者， 主动耐心与患者交流， 了解心理变化， 耐心解释， 减少紧张焦虑， 跟家属沟通， 解释术后精神障碍为一过性的， 鼓励家属亲情陪护， 让患者子女或配偶多陪伴患者， 以减轻其孤独感、不安全感[5]。

3. 4 手术创伤 疼痛、失血、血压低、低血容量、低氧血症， 造成一系列损害， 从而导致精神异常。护理干预：密切观察病情生命体征变化， 予吸氧、氧饱和度监测、心电监护， 术后第1天尽早采取半卧位， 利于通气。术后增进舒适， 减少压疮、坠积性肺炎等卧床并发症发生。

3. 5 术后水电解质酸碱平衡紊乱 术中血容量丢失、术后消耗增加、禁食、呕吐等多种因素均可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。护理干预：术后观察切口引流、渗血、有无呕吐情况， 及时正确补充血容量， 有计划地安排输液顺序。合理饮食， 给予易消化富含蛋白质营养丰富的食物， 关注化验检查结果。

3. 6 环境因素 术后使用的监护设施与抢救设备， 人员进出频繁、声音的嘈杂、体位的不适感、伤口的疼痛都导致患者休息得不到保障， 睡眠质量差， 出现焦虑、多疑、错觉、谵妄等精神症状。护理干预：建立安静舒适的病房环境， 积极与家属沟通取得配合， 限制探视人员数量， 合理安排护理操作， 降低机器设备及谈话声音。

3. 7 安全护理 一旦出现精神障碍， 易出现拔管、坠床、自伤等问题。护理干预：应严密监视，常规在其右手戴腕带， 保证身份识别的正确性，防止护理差错的发生。对精神异常的患者， 可保护性使用约束带， 但是约束带可能激化精神症状加重， 可选用药物治疗。抑郁型患者对外界刺激反应性降低， 易并发坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症， 应定时翻身、拍背、尽早肢体功能锻炼等预防措施。

4 结果

通过上述循证护理， 26例术后精神障碍患者经心理疏导、加强护理或相关药物治疗， 1～7 d症状恢复正常。其中术前轻度老年痴呆认知异常的2例， 症状较术前无加重， 满意出院。26例无一例危险发生。

5 讨论

术后精神障碍的临床表现：术后当天发生4例， 术后1～7 d发生22例， 多数都发生在夜间， 白天减轻或正常， 持续2～5 d， 主要表现为， 意识模糊、定向力障碍、躁动、思维混乱， 胡言乱语、答非所问， 伴不同程度躁狂、不能入睡、淡漠、治疗不配合， 甚至攻击行为等。

POP的发病机制尚不明确， 涉及中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统紊乱， 目前认为原因主要有高龄、应激状态、术前合并慢性疾病、麻醉、环境因素、术后水电解质酸碱平衡紊乱、低氧血症等多种因素。本科通过循证护理的应用， 26例均得到很好的康复， 出院时精神症状全部恢复到术前状态。

老年髋部骨折围手术期发生精神障碍是多因素共同作用的结果。不同的人群或个体， 不同的应激时间所致创伤后精神障碍的患病危险性也不同[6]。因此护理人员应对不同的患者采取相应的护理干预， 以提高护理效果。

参考文献

[1] 周玉琴.我国循证护理实施的现状分析与对策探讨.西北医学教育， 2006， 14（4）：422-425.

[2] 沈渔邨.精神病学.北京：人民卫生出版社， 1995：24-41.

[3] 刘慧琴， 李诚女， 叶月梅循证护理在老年患者术后精神障碍中的应用.解放军护理杂志， 2008， 25（8B）：59.

[4] 窦林雪.老年患者行人工髋关节置换术后并发精神障碍的原因分析与护理.当代护士， 2013（5）：104.

[5] 李娟， 朱婷婷， 郁倩倩， 等. 15例高龄患者行人工双动头置换术后精神障碍的相关因素研究.护理研究， 2013， 3（27）：749.

[6] Nemeroff CB， Bremner JD， Foa EB， et al. Posttraumatic stress disoIder： a state of the science review. J Psychiatr Res， 2006， 40（1）：1-21.

[收稿日期：2014-09-03]