应用循证护理解决血液透析病人肌肉痉挛的实践

[摘要] 为了将循证护理方法应用于维持性血液透析病人,解决透析过程中肌肉痉挛的防治护理问题，我们对69例病人在血液透析过程中发生肌肉痉挛的原因进行分析，应用计算机网络检索有关文献，并对证据的真实性、可靠性和实用性作出评价，确定结论，制定防治对策，再施以有效的护理干预。结果表明循证护理是临床护理的基础，不仅可以提高护理质量，对病人有益，而且可丰富护理知识，进一步提高护理人员的专业性和技术性。

[关键词] 循证护理；血液透析；肌肉痉挛

[中图分类号]R471 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-072-02

循证护理（EBN）又称实证护理或求证护理，是指将来自临床专家的研究，病人的愿望和现有的研究资源整合成为最好的证据寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法[1]。肌肉痉挛是血液透析中最常见的并发症之一，发生率为5%～20%[2]，为了使维持性血液透析病人能安全，舒适的完成每次透析治疗，2006年6~2006年12月，我们应用循证护理对69例病人在透析中出现肌肉痉挛的原因进行循证分析，寻求防治对策，使肌肉痉挛发生率降至1.8%，具体报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年6月～2006年12月在我院透析的69例病人中，男48例，女21例，年龄18～86岁，其中，原发病为慢性肾炎53例、多囊肾7例、糖尿病肾9例、透析年限1～13年，平均6年，每周透析2～3次，血透肌肉痉挛发生率为1.8%,其中,透析0～2 h，出现痉挛的为14次,透析3～5 h出现痉挛的为61次。本组病人均采用容量超滤控制透析机。

1.2 方法

1.2.1 应用循证护理思维方式确定问题对在本血液透析室进行维持性血液透析的病人资料进行全面了解认识确定病人在透析过程中经常发生的并发症，并将影响病人顺利进行透析或病人远期生命质量的问题作为研究题目，血液透析中肌肉痉挛是透析中最常见的并发症之一。

1.2.2 查阅资料寻找循证支持根据病人具体情况，应用计算机网络检索相关文献，医学教科书，找出血液透析肌肉痉挛相关资料，对肌肉痉挛证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，确定结论。详细询问病史，根据发生肌肉痉挛的不同原因进行系统性查阅文献、教科书。血液透析肌肉痉挛发生率为5%～20%，常见原因为：①超滤透析后体重低于原体重，这种严重而持续的痉挛始于透析后期，痉挛可持续一段时间。本组透析3～4 h 出现痉挛的次数为71次，占72%，病人经减超率到0，快速补液，症状缓解，分析原因是由于超滤量过多，使病人的体重量低于干体重，呈脱水状态，从而出现肌肉痉挛[3]。②透析超滤过快导致肌肉痉挛。有文献报道[3]血尿素氮、尿酸及肌酐等物移动过快时血浆渗透压明显下降，而细胞内液、脑脊液甚至细胞外液中的渗透压下降缓慢形成血浆与其他体液之间的渗透梯度，导致体液重新分布而出现“失衡综合征”。本组透析70 min～2 h出现痉挛的次数为21次，占22%，均是由于超滤过快引起的。③低血压。低血压是肌肉痉挛最常见的原因之一[4]，肌肉痉挛的发生常与低血压有关，但有极少数病人肌肉痉挛时，先前无低血压倾向。本组病人出现肌肉痉挛时，血压在16～24/9～14 kPa，无低血压发生，这是由于护理人员对病情观察严密，及时发现血压改变后迅速处理的结果。④低血钙引起肌肉痉挛。有文献报道[4]透析后由于pH值改变，使血中游离钙减少，低血钙性抽搐就有可能发生。也有一些病人痉挛呈慢性发生，也发生在非透析状态，原因未明可能与缺钙有关。本组35例中有29次经静脉注射10%葡萄糖酸钙而缓解。

1.2.3 确定透析护理方案对透析过程中发生肌肉痉挛的不同原因，进行防治对策的循证，配合防治对策，制定最适宜的透析护理方案，在透析中采用改变钠浓度和超滤率的透析模式，通过预防、治疗、护理和健康教育等方法使透析中肌肉痉挛得到缓解和减少。

1.2.4 实施把透析护理方案应用于病人的透析过程。具体措施：根据上述循证获得的透析过程肌肉痉挛的原因，分析本研究组中病人1个月内发生肌肉痉挛原因1例次及时间。首先向病人讲解引起肌肉痉挛的原因，指导病人在透析间期控制体重增加，每次脱水总量控制在不超过干体重的5%～10%，对慢性透析病人，工作人员应正确估计干体重，掌握准确的超滤量，控制两次透析间期体重增加最好不超过2 kg，透析频度与强度要均衡，每次透析要充分。对急性慢肾衰需要透析病人，首次透析者应使用小面积和低效率的透析器，根据血压情况调整透析液钠浓度为140～146 mmol/L，血泵流量不超过150 ml/min,透析时间不超过3 h，开始透析时予输血，静脉滴注高渗溶液如5%葡萄糖。

2 护理

2.1 发生痉挛时护理

病人发生痉挛时，护士切不可离开病人，应给予安慰及解释，使病人消除恐惧紧张情绪，配合治疗，并迅速调整超滤率，减慢血流量，按医嘱给予快速补液等处理，注意观察痉挛的部位、持续时间及性质，将情况记录并报告医生，痉挛缓解后，应注意观察病人的意识状态、生命特征、肢体状态。

2.2 加强透析中监护

透析过程注意防止病人坠床造成的血液管路连接松脱及引起的出血，注意透析固定病人穿刺的肢体，避免因烦躁不安而造成血管穿破形成血肿，密切观察病人血压、呼吸、神态，1 h监测一次，必要时15 min或30 min监测一次，避免发生低血压。透析结束后，让病人卧床休息，待病人无特殊不适时再离开。

3 结论

我们在实践中体会到，循证护理是临床护理的基础，应利用循证护理，解决临床血液透析过程中出现的问题。肌肉痉挛是血透中最常见的并发症，也是影响血液透析顺利完成的重要因素，但由于存在个体差异，所以透析过程中应针对病人的具体情况进行有针对性的处理，才能达到良好的效果。本组病人通过循证分析采用控制透析间期的体重增加，减少超滤量及时补充钙剂或高渗液体，预防性应用左卡尼汀，配合有效的健康教育，使病人在透析中肌肉痉挛得到有效改善，提高了病人的生存质量，同时通过循证过程，也使我们掌握了有关维持性血液透析的基础理论，既提高了护理质量，又丰富了护理人员的专业知识。

应用循证护理解决临床实际问题存在一定的困难，主要是循证过程需要大量时间，而血透工作繁忙而紧张，且透析过程中出现并发症快而危险，没有时间对问题加以循证，只能凭经验去解决。透析过程中出现的问题往往与医生共同处理，而不能单凭护理干预即能达到理想效果，因此，我们认为应加大对循证护理人员的重视，加强对护理人员的培训，增加医护合作，从而达到应用循证护理，解决临床血液透析实际问题的目的。

[参考文献]

[1]王慧玲.循证护理在护理教学中的应用[J].中华护理杂志,2004,39(3):227-228.

[2]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992.100.

[3]沈清瑞.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社,1999.67.

[4]张本.透析手册[M].上海:上海科学普及出版社,1992.203.

（收稿日期：2007-07-06）