临床路径研究进展

[摘要] 临床路径是一种现代化的医疗服务与管理模式，在控制医疗费用、提高医疗质量方面有着重要的作用。该文从临床路径的定义、制定、实施、效果评价等管理过程中的使用的研究方法与结果进行相关探究。

[关键词] 临床路径；医疗服务；管理模式

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0196-03

美国医院早在80年代就已经开始意识到医疗流程在临床中的重要性，在这之后临床路径成为了一种新的医疗管理方法。我国于1996年引进临床路径，并受到重视，2009年，卫生部正式开展了临床路径的管理工作，并在全国范围内开展试点工作[1]。

1 临床路径定义

目前文献中使用比较多的临床路径的定义为：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到“降低平均住院日，控制医疗费用，规范诊疗行为，提高医疗服务质量”的作用[2]。

临床路径主要包括以下4点关键的要素[2]：①对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等；②临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律伦理等；③路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定；④其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

2 临床路径的制定和实施

2.1 临床路径的制定

临床路径的制定必须由相关领域的专家基于该专业的最佳证据、以促进患者的快速康复为核心目标而制定。临床路径的制定的基本步骤包括病种选择，住院诊疗项目、费用、诊疗流程分析，临床诊疗管理文件体系设计，临床路径表内容与格式设计等[3]。制定临床路径的要素包括病种/病例选择、管理时限、入出路径的标准、诊疗项目的选择及依据，相关表单的制定，效果评估，质量控制及持续改进计划等[4]。

传统的临床路径制定过程需要消耗医护人员大量的时间和精力，容易受个人经验差异的影响，导致制定过程效率低且带有主观性[5]。

数据挖掘方法在临床路径制定中也起着至关重要的作用。相关的研究有，王宁[6]利用数据挖掘技术建立慢病决策模型，运用C4.5决策树算法、BCTree算法和MRC4.5算法对海量的高血压和2型糖尿病数据进行挖掘，辅助医生进行慢病的诊断和临床指导。Gartner D等[7]使用序列模式挖掘方法学习最有可能的临床路径，并提供一个数学模型用于全院患者的调度决策。Miyasaka KW等[8]提出了基于仿真训练的前肠手术临床路径制定与实施方法。Zhang Y等人[9]从电子病历数据中提出慢性肾衰竭患者的就诊目的、诊断、用药和生化指标等数据，进行患者特征的聚类分析、创建就诊序列的Markov链等，来学习基于实践的临床路径。

2.2 临床路径的实施

要提高临床路径的实施效率和普遍推广，就需要对临床路径进行电子化，以及设计和开发相应的临床路径信息系统。临床路径实施的两个重要方面：①临床路径的电子化及系统开发；②临床路径的变异管理。

关于临床路径电子化及系统开发的研究，Homagk L[10]对比研究电子化临床路径与纸质临床路径发现，电子化临床路径减少了腹腔镜手术的术前等候时间，值得推荐。朱晶[11]将本体理论应用于临床路径的电子化管理中，通过本体来组织疾病诊断与治疗知识，提出了基于本体的电子化临床路径的概念框架架构方法，并以卫生部《乳腺癌临床路径版》为基础，对乳腺癌临床路径本体概念框架构建进行实证研究。顾丁寅[12]设计和开发了基于电子病历的临床路径系统，通过模块化进行临床路径流程和表达的录入，并对路径执行的每一个阶段进行监控和变异记录，以及与医嘱系统的无缝衔接和与电子病历系统的数据共享等。

临床路径在实际执行过程中受各种因素的影响会出现偏离标准临床路径的现象称为临床路径的变异。临床路径变异的原因可能来自患者自身主观因素、疾病本身变化、医务人员、医院本身/社区系统[13-14]，可以是正性变异，也可以是负性变异[15]。有学者基于医疗信息系统的事件日志，使用流程挖掘技术提出了临床路径集模型，并给出了临床路径集的数据元模型定义[4-8]。结合一致性检测与孤立聚簇检测进程临床路径实例的异常检测。史洪飞等[16]采用基于过程日志的流程挖掘方法，通过分析临床路径事件日志，挖掘事件间的关系和诊疗流程模型，分析了临床路径的实际执行状况，发现路径表达和执行中不规范、不合理的地方，验证真实诊疗过程行为与临床路径模型之间的一致性，为临床路径的优化和改进提供了参考依据。Huang Z等[17]使用概率主题模型来发现潜在的医疗模式，假设无法由派生模式推测的且无法解释的行为都是异常行为。用这种方法发现本地的异常行为以及它们之间的关联，并提供本地异常的诊断信息。

3 临床路径的效果评价

临床路径评价主要运用统计学的随机对照试验[18]。有关评价指标的研究，顾艳荭等[19]采用德尔菲法，通过两轮问卷调查的方式，构建了单病种临床路径评价指标体系。《医疗机构临床路径的制定与实施》将临床路径评价指标分为两大类[5]：①所有病种都适用的非特异性指标；②反映病种特有的诊疗项目和诊疗效果的特异性指标。单病种非特异性指标又可以分为5类，分别是效率指标、效果指标、工作量指标、抗菌药物使用指标和卫生经济学指标。

有关评价方法与结果的研究，马燕蓉等[20]采用对比研究和统计学分析的方法，对己实施临床路径与未实施路径病例进行比较，考察指标有平均住院日和各项费用结果发现实施临床路径的组平均住院日缩短了，各项费用明显减少。王丹等[21]通过问卷调查来评测医务人员对临床路径实用性、工作模式改变及效果的满意度，结果发现接受度尚可，工作模式的影响因素有年龄、职称等，临床路径的实施加大了医务人员的工作量，需要建立相应的激励机制。Vujasinovic M等[22]对病历进行回顾性分析，研究急性胰腺炎临床路径对患者治疗结果的影响。Pisano M等[23]采用单中心回顾性分析的方法，研究了急性结石性胆囊炎采用基于循证医学的临床路径治疗前后的住院费用和医疗成本的變化。结果发现实施循证医学治疗提高了治疗效果，医院停留时间显著降低，促进医疗资源的合理使用。Song XP[24]通过Meta分析发现，胃肠道肿瘤临床路径能够提高患者的护理质量，平均住院天数显著减少、医疗费用明显降低、患者的满意度提高。Fujino Y[25]采用横断面分析发现，在日本实施区域临床路径能减少中风患者的平均住院天数，在改善患者管理和提高护理质量有促进作用。

4 結语

临床路径从美国起源到引入我国，直到目前全国各大医院都在积极开展临床路径的试点工作。国家卫生计生委制定的临床路径标准起到一个指导作用，在各级医院进行试点工作中，需要根据医院的具体情况进行适当调整和细化，并能制定适合自己医院工作需要的院级临床路径。

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（收稿日期：2018-05-08）