感染管理持续性质量改进对血液透析导管感染的干预作用

摘要：目的 评估感染管理持续性质量改进对血液透析导管（留置>3个月）相关性感染（HCRI）的影响。方法 调查我院2011年1月～2012年12月透析导管HCRI的发生率和感染管理的不足，经感染管理持续性质量改进后，再次评估2013年1月～2014年12月HCRI的发生情况。结果 2011年1月～2012年12月，我院在针对HCRI的控制过程中存在一定的不足，感染管理持续性质量改进后，运用具有循证医学证据的感染预防对策后，HCR1发生率显著下降（6.3次VS2.1次/1000导管日，P=0.02）。结论 感染管理持续性质量改进可有效降低HCRI发生率。

关键词：感染管理；持续性质量改进；血液透析；导管感染

安全有效的血管透析通路是血液透析患者进行治疗的基本前提。研究表明[1]，65%的尿毒症患者选择深静脉导管作为他们开始透析的疗法；3个月后，40%的患者仍用深静脉导管。在深静脉透析导管长时间应用下，HCRI已成了影响患者预后的危险因子[2]。

1 资料与方法

1.1 HCRI定义和诊断 主要包括出口部位感染、隧道感染、导管相关血行感染（CRBSI）。HCRI发生率以千导管留置日的感染发作次数来表示。

1.2感染管理制度 感染管理制度包括制度管控、规范布局、消毒灭菌、手卫生等等。

1.3持续性质量 持续性质量改进具体要求包括：①计划：整理既往HCRI发生情况与管理缺漏情况；②实施：根据管理缺漏分析及“血液净化标准操作章程（2010）”制定预防对策，组织培训；③检查：每月记录HCRI发生情况，分析危险因素；④应用：改正新发现缺漏，将改正对策列入管理标准中，分析HCRI发生率降低原因。

1.4流行病学调查 计算HCRI发生率，调查教育培训、无菌消毒、最大化屏障预防措施、抗生素应用、导管处理等。

1.5统计学方法 计量资料以（x±s）表示，持续性改进前后各指标的比较采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况 2011年1月～2012年12月共68例患者在我院血液透析中心接受临时或长时间留置导管进行透析，男38例，年龄17～88岁，女30例，年龄29～91岁。2013年1月～2014年12月共有52例临时或长时间留置透析导管患者，男31例，年龄18～90岁，女21例，26～87岁，全部患者皆用右颈内静脉置管。对比两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2感染管理持续性质量 通过对2011年1月～2012年12月调查显示，透析有关人员在教育培训、感染预防执行、手卫生等方面上皆存在缺漏。感染管理持续性质量改进后有较大改善，且运用新循证医学证据措施以降低HCRI发生率，见表2。

2.3 HCRI与治疗结果 2011年1月～2012年12月8（11.8%）例透析患者发生HCRI，发生率为6.3次/1000导管日，经感染管理持续性质量改进后下降为3（5.8%）例透析患者发生HCRI，发生率为2.1次/1000导管日，HCRI发生率显著下降（P=0.02）。分离并培养出的常见细菌是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。患者经对症处理后均有效抗感染，无一例死亡。

3 讨论

感染是造成透析患者死亡的主因，HCRI占所有透析患者感染的90%[3]。数据表明[4]，透析血管通道中，动静脉瘘感染率最低（0.05次/人年）；导管相关性透析感染率最高，为2.7～7.6次/1000导管日。我院2011年1月～2012年12月的统计结果表明，HCRI发生率为6.3次/1000导管日，经感染管理持续性质量改进后HCRI发生率降为2.1次/1000导管日。

持续性质量改进是一种质量持续性提升的科学管理法，将其应用于临床医学上，研究表明[5]可大大减少并发症发生率。留置透析导管发生HCRI发，关乎治疗环境、医务人员、患者自身等诸多因素。持续性质量改进管理就是从留置透析导管起到透析后导管处理的全过程进行把控，若发生HCRI，则立即进行回顾性分析，找出危险因素并予改进，继而全程监控以杜绝类似情况再度发生，最终将HCRI发生率最小化。

感染管理持续性质量改进不但可以对预防感染制度的执行情况进行监管，也可在循证医学证据基础上不断改进各环节的缺漏。研究表明[6]医务人员的手卫生因素是造成感染的主因。我院调查也表明，在2011年1月～2012年12月，透析有关人员手卫生仍未达标，经感染管理持续性质量改进后手卫生达标率趋近100%，HCRI发生率也显著降低。研究表明[7]，透析导管不同留置部位的感染率也有差异，股静脉留置导管HCRI发生率最高，以颈内静脉置管最为合适，长时间留管者最好用右侧颈内静脉置管。研究还表明[8]，导管建立部分皮下隧道的感染发生率比未进行皮下隧道者低，以完全皮下隧道埋置导管HCRI发生率最低。经感染管理持续性质量改进后，完全皮下隧道埋置导管的患者也逐渐递增。

在透析导管置管与护理中，于置管前对透析有关人员进行预防感染与技术操作培训；置管时严格执行手卫生监督、无菌消毒、导管敷料选择等制度；置管后对患者进行教育，不断运用新的循证医学证据，结合感染管理持续性质量改进，可有效减少HCRI发生率。

参考文献：

[1]区云英.血透室医院感染控制与管理[J].重庆医学，2014，11（6）：754-756.

[2]易文华，张彩云，赵艳群.综合重症监护室医院感染目标性监测及干预[J].广东医学，2012，33（15）：2246-2247.

[3]程创新.护理管理在控制医院感染中的作用[J].吉林医学，2013，32（7）：1414-1415.

[4]弓伟，范静冬，佟峰，等.长时间留置导管与动静脉内瘘对长时间血液透析患者生存质量评估的对比观察[J].中国医师进修杂志，2014，33：11-14.

[5]陆勤美，吉冬丽.不同敷料在中心静脉置管中的应用观察[J].中华医院感染学杂志，2011，21（6）：1161-1162.

[6]代育林，尚亚楠.医院等级评审中做好医院感染管理工作的策略[J].中国医院管理杂志，2013，7（21）：645.

[7]刘正湘.血液透析长时间留置双腔导管的并发症及护理干[J].中国当代医药，2011，18（21）：146-147.

[8]崔文兰.医院感染管理在等级评审中协同作用的探讨[J].当代医学（学术版），2014，4：33-34.

编辑/赵恒德