慢性心功能不全的诊疗进展

【摘要】 目的 通过论述慢性心功能不全（CHF）诊疗的国内外最新进展，清楚认识慢性心功能不全的诊断及治疗。方法 对最近几年关于慢性心功能不全的有关资料的学习，分析，探讨，总结，从慢性心功能不全的诊断，非药物治疗，药物治疗等方面进行论述。结论 慢性心功能不全诊疗在各方面都已经有显著进步，有效降低了慢性心功能不全患者的致残率和死亡率。

【关键词】 慢性心功能不全；临床诊断；药物治疗；非药物治疗

文章编号：1004-7484（2014）-02-1182-02

慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）主要是各种心脏结构或功能性病变引起的心室充盈，射血能力不足，心排出量不能满足机体需求，各个组织器官的血液灌注量不足，继而引起一系列临床症状，是各类心血管疾病发展的最终阶段。慢性心功能不全患者早期可以通过代偿调节基本满足机体的组织代谢需要；失代偿期，也就是慢性心功能不全的后期，心脏射血能力不足，血液淤积在各大组织器官，临床上也因此称慢性心功能不全为充血性心力衰竭（简称心衰）。

近年来，我国随着老龄化人口的比例不断增加，慢性心功能不全的患病率也有明显的上升，较高的患者致残率和死亡率导致严重的公共健康问题。需要广大的临床工作者对于慢性心功能不全有全面的诊疗认识。

1 慢性心功能不全（CHF）的诊断

对于基层的医疗工作者，处于医疗条件有限的情况下，在辅助检查的同时，大多可以根据慢性心功能不全患者（CHF）的病因，病史，临床症状，体征等作出诊断。患者的症状体征是经验性诊断慢性心功能不全（CHF）的重要依据。右心功能不全的患者会有水肿，颈静脉怒张表现，左心功能不全的患者由于肺淤血会引发不同程度的呼吸困难。加上辅助检查的结果，以确诊慢性心功能不全。

临床工作者对于慢性心功能不全（CHF）的诊断最有用的辅助检查诊断方式是X线检查，超声心动图加上彩色多普勒检查。从X线检查中心影大小，外形可以看出心脏病变扩大的程度，反映心脏状态；肺野的变化显示出肺部有无淤血，直接反映心功。左室射血分数（LVEF值，收缩末期与舒张末期的容量差）常用在超声心动图中作为其诊断指标，左室射血分数值小于或等于45%为左心功能不全的诊断标准。彩色多普勒检查应用于左室射血分数代偿的患者时，帮助判断心脏舒张功能是否异常，主要检测二尖瓣血流速以及肺静脉血流速。

2 慢性心功能不全（CHF）的非药物治疗

2.1 干细胞的移植 对于基层医院来说，干细胞的移植技术并不适用，但干细胞的移植是最新的治疗方式。据文献介绍，实验中免受损心脏的舒张以及收缩功能可以通过移植骨骼肌卫星细胞达到显著改善。国外的手术中有记录，心导管移植技术使得15例慢性心功能不全的患者中有10例在5个月后左室射血分数（LVEF值）增加8%，手术结果表明，心肌中的移植细胞可以长期存活并且能够分化，显著改善左心室的舒张以及收缩功能。国内也有类似文献报道，得到结论：经冠状动脉的骨髓干细胞自体移植可显著提高终末期心功能不全（CHF）患者的生存率。

2.2 心脏除颤器 心脏除颤器可以明显延长患者生命，同时降低患者死亡率，对于重度心功能不全患者在使用植入式心脏复律除颤器后，其病死率降低20%。安装心脏除颤器后对于需要移植心脏的终末期患者可以短时间改善心功能，改善其心脏移植的条件，提高心脏移植成功率，挽救终末期慢性心功能不全患者的生命。据文献报道，3071例使用心脏除颤器的心功能不全患者与使用药物治疗的患者的疗效进行相比，使用心脏除颤器的患者5年死亡率明显降低。

3 慢性心功能不全（CHF）的药物治疗

3.1 利尿药治疗慢性心功能不全 利尿剂主要作用于肾小管，通过调节钠水平衡，达到排钠排水的作用，从而可以减轻心脏的负荷，减轻肺淤血，水肿等临床症状有显著的疗效。利尿药在治疗慢性心功能不全上相对于其他药物改善效果的速度更快，是临床常用的药物。常用的有：噻嗪类利尿剂，袢利尿剂以及保钾利尿剂。长期使用该类药物易出现较多副作用，如电解质紊乱应注意监控，防止出现低血钾和高血钾类严重并发症。

3.2 β-受体阻滞剂治疗慢性心功能不全 慢性心功能不全患者早期机体通过代偿维持心脏射血功能，但对心肌有很大的危害，加速患者的死亡。文献报道，β-受体阻滞剂能改善心脏功能，尤其是左室的舒缩功能。降低心肌的耗氧量，提高心肌生物学功能，有效的改善临床症状，是目前降低猝死的唯一有效药物，显著降低了心功能不全患者的死亡率。由于β-受体阻滞剂具有负性肌力作用，应在患者情况较稳定，无体液潴留时使用，临床应用需要慎重。

3.3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗慢性心功能不全 ACEI在治疗慢性心功能不全时可以通过抑制肾素血管紧张素系统（RAS）达到扩血管，降低交感神经兴奋性，尤其是抑制心脏中RAS，有效的改善并延缓心室重塑。同时抑制缓激肽的降解，使得前列腺素的产生增多，舒张血管，维护心肌，限制心肌肥大增生，改善心脏功能，降低死亡率28%-29%。ACEI需要长期服药，起始时小剂量服用，检测肾血钾含量以及肾功能。由于ACEI具有停药反应，需要慢性心功能不全患者长期坚持服药。

3.4 醛固酮拮抗剂治疗慢性心功能不全 ACEI的长期服用会导致“醛固酮逃逸现象”，醛固酮过多可以导致钠水潴留，电解质平衡紊乱，同时加重心脏负担，加重慢性心功能不全患者的心脏恶化程度。醛固酮抑制剂可以降低血液中醛固酮含量，促进肾脏对于钠的重吸收，钾分泌增加。文献报道，治疗时使用醛固酮拮抗剂，使得总死亡率下降35%。

3.5 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗慢性心功能不全 ARB在治疗慢性心功能不全时与ACEI的药理学作用具有很大的相似性，如增加醛固酮分泌，升血压，兴奋交感神经等。但在临床治疗慢性心功能不全时，ACEI还是作为首选，当患者不能耐受ACEI时，使用ARB。

3.6 洋地黄甙类药物治疗慢性心功能不全 心肌细胞中的Na-K-ATP酶在洋地黄类药物作用下会失去活性，Na外流增加，浓度增高，加强肌浆网中的Ca和Na交换，肌浆网中Ca浓度增加，心肌细胞的收缩力增强。外国文献报道，地高辛可明显改善慢性心功能不全患者临床症状，减少住院率。对于慢性充血性心功能不全患者效果较好，如果同时伴有心房颤动是洋地黄的使用最好指针。

参考文献

[1] 张伟.中医经方加减治疗慢性心功能不全临床研究进展[J].黑龙江中医药，2011，（1）：78-79.

[2] 余再新.慢性右心功能衰竭诊疗进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2010，9（003）：202-205.

[3] 胡春旭.慢性心功能不全患者血浆尾加压素Ⅱ与N端脑钠肽前体的变化[J].实用医学杂志，2011，（16）：044.

[4] 陈长勋，高建平，吴琦，等.慢性心力衰竭治疗进展及中医药有效防治方法的思考[J].中西医结合学报，2010，8（1）：7-14.

[5] 张宗辉，郭明.慢性心功能不全患者血清甲状腺激素水平变化的临床研究[J].中国卫生检验杂志，2010（010）：2529-2530.

[6] 廖华，郭小梅.慢性心力衰竭诊断与治疗新进展[J].心血管病学进展，2011，32（1）：94-95.

[7] 范志清，孙平辉，张雅芝，等.慢性心衰患者血清脑利钠肽前体水平与心功能的相关性[J].心血管康复医学杂志，2010，19（3）：255-257.