医防融合，切实提升基层糖尿病管理水平

以“促进医学科技创新，推动健康中国建设”为主题的“2019年中国医学大会”1月11日在北京举行。大会由中华医学会、中国医学科学院联合主办，多位院士专家围绕医学科技创新驱动发展、重大慢病防治和医学人工智能发展趋势等热点话题展开了研讨。中华医学会糖尿病学分会（CDS）主任委员、上海交通大学附属第六人民医院原院长贾伟平教授在题为《中国糖尿病防治进展》的主题报告中说，我国基层糖尿病管理面临诸多困难，探索适合中国国情的糖尿病分级诊疗工作路径，创建医防融合的糖尿病管理新体系，将人工智能技术应用于糖尿病并发症筛查，将有助提升我国基层糖尿病管理和防治水平。

糖尿病防治面临诸多挑战

贾伟平教授首先介绍了我国糖尿病发病现状和防治策略，她说，我国糖尿病发病特点：一是发病人数众多，全球现约有4.25亿例糖尿病患者，我国有1.14亿患者，占全球糖尿病患者的26.8%。二是发病呈年轻化趋势。根据2016年中国慢性病及危险因素监测报告，2013年我国18岁以上成年人患病率为10.4%，分别较1994年的2.28%和1979年的1.7%显著增加，其中18岁至44岁的年轻患者比例达到6.1%。三是糖尿病可引起许多重要脏器的严重损害，慢性并发症已成为糖尿病患者致死致残的主要原因。如糖尿病并发心血管疾病占全部心血管病的60%，因糖尿病足等导致的截肢占比达到60%，由于糖尿病导致的失明占40%至50%，因糖尿病导致的肾衰竭占比高达30%。据世界卫生组织统计，2005年至2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达到5577亿美元，其中80%用于糖尿病并发症治疗。来自国际糖尿病联盟的最新数据显示，2017年20岁至79岁糖尿病患者数量排名前10位的国家中，医疗费用支出中国仅次于美国，居第二位。四是与糖尿病患病率逐年上升相反的是，我国糖尿病患者知晓率、治疗率、控制率分别只有38.6%、35.6%和33.0%，特别是知晓率和治疗率，农村地区明显低于城市地区。知晓率农村仅为31.1%，城市为45.3%；治疗率农村为28.8%，城市为41.6%。

贾伟平教授说：“当前我国糖尿病防治面临诸多挑战，如未诊断率高达63%，年轻化趋势日渐严重，基层诊疗能力欠佳，患者自我管理水平较低，同时我国还缺乏糖尿病并发症造成的致死致残的流行病学调查数据。”

贾伟平教授还指出了我国基层糖尿病管理所面临的诸多困难，包括生活方式改变难以坚持，患者抗拒药物治疗，抗拒增加治疗药物剂量或种类，胰岛素恐惧，不适应复杂的治疗方案和药物不良反应，治疗方案依从性差、随访或就诊依从性差，存在多种并发症。患者风险意识不足，自我血糖监测不足或较差，同时患有其他合并症或慢性疾病，患者自我管理及意识不足。部分地区社会经济文化水平低，医疗服务资源紧张等。

贾伟平教授说，包括糖尿病在内的重大慢病防治得到党和国家的高度重视。《“健康中国2030”规划纲要》提出，国家实施慢性病综合防控策略，到2030年实现全人群、全生命周期的慢病健康管理，基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖；建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层卫生医疗机构“三位一体”的重大疾病防控机制；推进慢病防、治、管整体融合发展，实现医防结合；降低重大慢性病过早死亡率，到2030年比2015年降低30%。

国家卫生健康委员会提出，实施健康中国战略要以问题为导向，针对慢病患者优先落实家庭医生签约服务，提高高血压、糖尿病等重点慢病的规范管理和健康服务。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中提出，2020年实现社区糖尿病患者管理人数达到3500万，规范管理率达60%；2025年实现管理人数达4000万，规范管理率达到70%；实施糖尿病高危人群健康干预项目，逐步从基本医疗和患者管理走向预防、治疗、管理一体化的全程健康服务管理。

糖尿病防治研究走向世界

贾伟平教授介绍，近年来我国学者在糖尿病流行病学调查和监测治疗等方面開展了多项研究，为国际上提供了可借鉴的中国糖尿病防控经验和策略，来自中国的证据越来越多地走向国际。2017年到2019年，中国学者多次受邀参加国际共识和指南制定，《ADA糖尿病管理指南》也多次引用中国的研究数据用于指导国际糖尿病防治。修订完成的《中国2型糖尿病防治指南2017年版》同时以英文版向国际发布，展示了中国证据、中国实践、中国特色，为国际同道提供了中国经验。

1997年国际糖尿病领域权威期刊Diabetes Care发表由我国学者完成的《大庆糖尿病预防研究》这一里程碑式的研究结果，该研究也是我国开展的首个生活方式干预糖尿病发病和相关并发症研究。饮食干预、运动干预和饮食+运动干预三个组，6年干预后糖尿病发病率与对照组有显著差异。对照组糖尿病发病率为65.9%，饮食干预组为47.1%、运动干预组为44.2%，饮食+运动组为44.6%。23年随访研究显示，累计全因死亡率干预组为28.1%，对照组为38.4%；累计心血管死亡率干预组为11.9%，对照组为19.6%；累计糖尿病发病率干预组为72.6%，对照组为89.9%。大庆研究提示，生活方式干预可有效预防糖尿病并可持续生命全周期，这一研究为国际上制定糖尿病防治策略提供了坚实的科学依据。

2007年至2017年间，CDS分别启动了“全国糖尿病流行病学调查”“3B研究”“Strategy研究”“2型糖尿病标准化诊疗中心项目”“全国1型糖尿病流行病学研究”和“中国基层糖尿病分级诊疗模式的研究”等。BMJ杂志2018年发表“全国1型糖尿病流行病学研究”结果，我国全年龄段1型糖尿病发病率为10万分之1.01，每年新发1型糖尿病13 000例。

“2型糖尿病标准化诊疗中心项目”通过糖化血红蛋白监测网（CNHSS）覆盖全国30个省市的160个城市、630家医院的222 773例2型糖尿病患者，以非致死性心血管疾病为主要研究指标。研究发现，几乎所有年龄组早发2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、收缩压和LDL-C均高于晚发2型糖尿病患者，早发2型糖尿病患者的非致死性心血管疾病风险增加90%。这一研究提示中国糖尿病防治重点应该关注早发糖尿病。

糖化血红蛋白是评价血糖控制的重要指標，但仅反映平均血糖水平，无法提供有关血糖波动、高血糖等方面的详细信息。2018年Diabetes Care发表贾伟平教授课题组历经8年完成的一项最新研究成果。该研究首次发现，通过持续葡萄糖监测（CGM）测定的血糖目标范围的时间百分比（TIR），与2型糖尿病视网膜病变显著正相关，且其相关性独立于糖化血红蛋白，提示TIR或可成为评价血糖控制情况的新指标。Diabetes Care为论文同期配发的文章指出，该研究在国际上首次探讨了TIR与糖尿病并发症的关系，研究结果提示TIR作为一个简易、直观的血糖控制参数应在临床得到更多的关注。该研究标志着我国在持续葡萄糖监测技术新指标建立方面走在世界前列。

贾伟平教授介绍，根据PUBMED和万方数据库的查询，我国糖尿病专家2018年发表的SCI论文数量和中文期刊的数量分别为3098篇和3956篇，数量虽然较2017年有所降低，但文章质量有所提高，多篇研究论文受到国际同道的关注与认可。

提升基层能力水平

贾伟平教授说，为将健康中国战略落到实处，2017年11月CDS启动了“中国糖尿病慢性并发症流行病学调查”项目（ECCD），该项目覆盖全国31个省、自治区、直辖市的50 000名糖尿病患者，是首次在全国慢性病监测点开展的糖尿病并发症筛查，旨在掌握我国不同地区和城乡糖尿病视网膜、肾脏、周围神经及血管病变等慢性并发症的患病率，评估我国糖尿病心血管代谢疾病危险因素的流行、控制情况及规范诊疗实施情况。

ECCD于2018年3月在浙江省桐乡进行试点，目前已完成北京市、河南省、青海省等10个省市40个监测点的18 479例糖尿病患者调查工作。初步统计数据显示在全体糖尿患者群中，18岁至44岁人群占14.14%，45岁至59岁人群占43.9%，60岁至75岁人群占41.96%。我国糖尿病患者平均年龄为56.7岁，平均病程为7.02年，通过运动进行降糖治疗的比例为51%，控制饮食的比例为76.8%，单纯口服药物治疗比例为58.7%，胰岛素治疗仅为22.1%。调查显示，通过多年努力，我国糖尿病患者糖化血红蛋白达标率显著提升，达到43.1%，但糖尿病患者伴有高血压和血脂异常的达标率还较低。

为进一步响应国家分级诊疗策略，CDS推出了“中国基层糖尿病分级诊疗模式探索与评价”项目，目的是通过规范化培训和教育，提高基层医务人员诊疗和管理水平，提高患者自我管理和血糖控制水平。通过签约服务，明确和规范各级诊疗服务内容和转诊流程，辅助建立分级诊疗工作网络和体系。通过信息化支持，促进血糖监测和监测结果的利用，增加患者药物和非药物治疗依从性。通过绩效激励，提高各级医务人员和患者参与分级诊疗的积极性。截至2018年11月26日，已启动培训了25个省市的144家区县级医院。

贾伟平教授说，受国家卫生健康委基层卫生健康司和中华医学会委托，CDS成立了国家基层糖尿病防治管理办公室，组织全国糖尿病临床专家和基层医疗专家共同编写了《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称“指南”），指南于2018年11月正式发布。指南参考已有的临床指南并根据我国基层糖尿病防治实际情况，旨在通过推广逐步实现基层糖尿病防治管理工作与上级医疗机构的同质化和规范化。指南适用于基层医疗卫生机构医务人员，服务管理人群为18岁以上的2型糖尿病患者。指南推广将贯彻“五统一”原则，统一管理指南、统一人员考核、统一质量评估、统一监测评估、统一宣传内容，通过线上指南培训考核系统和线下开展对县级基层骨干医师的师资培训相配合，大力培养基层糖尿病防治骨干。

贾伟平教授介绍，指南规划了基层糖尿病管理的基本要求。一是组建糖尿病管理团队和服务团队，包括要有家庭医师、护士和公共卫生人员，有条件的基层还应该有健康管理师、体育运动指导员、药师、心理咨询师等。二是配置基本设备，对于社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备有便携式血糖仪等，其他应配备设备有血常规分析仪、心电图机等，有条件的配备糖化血红蛋白检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机等。三是保障基本药物，基层医疗卫生机构应配备五大类降糖基本药物，包括二甲双胍、胰岛素促泌剂、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）和胰岛素。四是基层医疗卫生机构要向居民提供糖尿病健康管理服务，结合家庭医生签约为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗卫生服务并做好双向转诊。近年来通过专家基层行活动，已在27个省市开展了2595次指南推广和适宜技术培训，1267位专家和2293家县级医院积极参与，104 566名基层医生受益，全国覆盖率达到79%。

人工智能助力糖尿病防控

贾伟平教授说，国际糖尿病防控新的模式和经验值得借鉴。如新加坡糖尿病视网膜病变一体化远程防治体系覆盖了150 000名糖尿病患者，采用自定义远程眼科平台和人工智能技术，1小时即可出报告，极大地提高了诊断效率，仅直接医疗费用这种远程筛查模式较传统筛查模式，每人可节省144新加坡元。上海市在探索适合我国国情的糖尿病分级诊疗工作路径，创建医防融合的管理新体系，将人工智能技术应用于糖尿病视网膜病变筛查等方面做出了有益的尝试。

上海市公共卫生体系建设三年行动计划（2015-2017年）是上海市政府批准的重大项目，目的是把医疗机构和预防机构整合在一起，重在预防，上下联动，医防融合，最后落地在社区卫生服务中心。“上海市糖尿病预防和诊治服务体系”由上海交通大学附属第六人民医院、上海市疾病预防控制中心等牵头，指导区级二级医院和区疾病预防控制中心，最终在社区卫生服务中心进行疾病危险因素登记、糖尿病及其并发症筛查、患者随访管理、患者支持教育和检验体系标准化建设。

贾伟平教授介绍，在“上海市糖尿病预防和诊治服务体系”建设中，研究人员开展了大规模的糖尿病视网膜病变（DR）筛查工作，这也是中国最大的社区DR筛查项目，累计共筛查205 229例糖尿病患者，检出DR患者30 550人，检查率14.9%。为做好患者的诊断和管理，通过获取的800 918张眼底照片，由我国学者开发完成了基于深度学习的“糖尿病眼底病变智能筛查与辅助诊断系统”（Deep DR）。该系统10秒即可自动生成临床报告，现已应用于基层糖尿病视网膜病变的筛查，取得了良好的社会效益。同时，Deep DR得到了国际糖尿病联盟（IDF）的高度称赞，在2018年印度举行的IDF糖尿病并发症年会上，IDF主席Nam Cho教授宣布将采用中国研发的Deep DR系统用于国际DR筛查，目标覆盖IDF西太平洋、东南亚、中非等7个大区。

贾伟平教授最后表示，2019年CDS将着力推广《国家基层糖尿病防治管理指南》，携手社会各界力量，通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病，以“科研引领、医防融合、聚力基层”进一步提高中国糖尿病防治效率，为健康中国做出新贡献。

专家简介

贾伟平，女，教授，博士生导师，主任医师。中华医学会糖尿病学分会主任委员，上海交通大学附属第六人民医院原院长，国家基层糖尿病防治管理办公室主任，上海市糖尿病临床医学中心主任，全国优秀科技工作者。针对中国人群的糖尿病特点，在糖尿病遗传机制、流行病学、诊断与治疗、监测、管理模式等方面开展了系统性研究工作。主持“973”、国家重点研发计划等各类重大科研项目20余项。