多层螺旋CT在消化道穿孔中的研究进展

【摘要】 消化道穿孔为常见急腹症，患者多起病急、进展迅速，需要及时、准确的诊断以明确穿孔部位、范围、程度，方便予以积极治疗。多层螺旋CT（MSCT）对腹腔内少量游离气体有很高敏感度，可以及时、准确发现病变情况，为临床治疗工作的开展提供方便。本文结合笔者临床实践经验及国内外近年来关于MSCT在消化道穿孔临床诊疗中的应用资料，对MSCT技术诊疗消化道穿孔的研究进展进行了综述。

【关键词】 多层螺旋CT； 消化道穿孔； 研究进展

中图分类号 R656.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）35-0155-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.35.075

临床上多借助超声检查、X线检查等影像学技术行消化道穿孔检查分析，多层螺旋CT（MSCT）避免了传统的影像学技术对腹腔内少量游离气体不敏感而漏诊、误诊的缺陷，检查结果更全面、准确，且已经逐渐取代X线、超声检查而成为当前最可靠、最基本的消化道穿孔诊断方式[1]。本文通过分析MSCT技术在消化道穿孔临床的应用进展，探讨其在消化道穿孔诊疗中的应用价值。

1 MSCT检查方式

临床上多采用西门子SOMATOM Emotion 20型多层螺旋CT机实施检查诊断[2]，若怀疑为上消化道穿孔，一般仰卧位横断面下自膈顶向耻骨联合处连续平扫检查，设置层距5 mm、层厚5 mm、电流250 mAs、电压120 kV、球管转速45 r/min、螺距0.938[3]。如需增强扫描，则以高压注射器将欧乃派克或优维显对比剂80 ml自肘静脉处注入，随后立即同等方式注入生理盐水30 ml，设置层厚5 mm、电流280 mA、电压120 kV、球管转速30 r/min、螺距1.375、静脉期48 s、动脉期30 s、延迟期120 s[4]。

若怀疑为下消化道穿孔，仰卧位以同等设备扫描膈面至耻骨联合平面，设置管电流250 mAs、管电压120 kV、准直16 mm×1.25 mm，如需增强扫描[5]，则将碘海醇碘造影剂80～100 ml以高压注射器经肘静脉团注，注射速度3.0～3.5 ml/s、扫描延迟时间30 s、60 s，数据重建层间距1 mm、层厚2 mm，将数据传送至工作站做后期处理，并联合多平面重建技术整理图像，由经验丰富的医师共同观察图像、诊断病情[6-8]。

2 消化道穿孔MSCT征象

2.1 上消化道穿孔MSCT征象

上消化道穿孔者多继发于胃十二指肠溃疡、局部炎症、创伤、肿瘤，MSCT扫描检查可发现有游离气体存在于腹腔之内，邻近脂肪间隙存在小气泡影，多有腹膜、网膜、肠系膜、密度大以及腹腔炎症等现象[9]。扫描可以发现胃肠道内容物和气体由穿孔部分流入腹腔而引起腹腔积液、积气，此为上消化道穿孔的主要MSCT征象[10]。若发现腹腔内部存在游离气体，即表明腹腔内含脏器存在穿孔。选择合适的窗位和窗宽后，可扫描区分脂肪组织影、游离气体影，并且能区分肠腔气体与腹腔小气泡[11]。

少量的游离气体多分布于穿孔部分周边，如胆囊窝、胃、十二指肠。小圆形气泡，与消化道腔内部气体有类似的形态，多出现于连续层面，且可通过对冠状面、矢状面重组图像仔细观察加以辨认[12]。MSCT扫描诊断上消化道穿孔，可结合窗位、窗宽灵活阅片，根据游离气体与脂肪组织密度的不同加以区分，从而避免遗漏较小的游离气体；由于肠道解剖位置和肠道内气体有相同的走向，此种气体通常同一层面、连续多层面无中断；曲面重组、多平面图像重组可观察到不同曲面、切面的图像，从而看到肠内气体、结肠袋、结肠壁结构[13]。

2.2 下消化道穿孔MSCT征象

MSCT扫描检查可以发现下消化道穿孔者存在肠腔内容物和气体外漏、肠壁断续等现象，还可发现穿孔周围肠壁加厚，腹水、肠管周围有炎性渗出物[14]。由于肠壁不连续有很高的特异性，只要MSCT扫描发现肠壁不连续现象即提示出现小肠穿孔；但如果内容物阻塞、粪石阻塞、破口小，MSCT扫描都难以发现肠壁断续现象。游离气体征象很常见，临床上可根据上述MSCT征象以及积液分布情况、肠管周围炎症情况判断穿孔部位[15]。

3 MSCT与其他影响检查方式对比

MSCT检查下消化道穿孔常可见游离气体征象，且MSCT扫描发现此种征象的概率显著高于X线及超声检查手段；在上消化道穿孔检查中，MSCT技术的应用方便临床工作者清晰、连续、多层面、多角度、无中断观察消化道组织结构，相比传统的X线、超声检查，更易分辨肠内气体、结肠袋、结肠壁结构。

4 多层螺旋CT对于消化系统定位与病因诊断

众所周知，当人体的消化道发生穿孔现象的时候，其主要表现为内容物外漏和壁管持续性中断[16]。有报道表明，使用多层螺旋CT未能将消化道穿孔诊断的概率仅仅为7.2%，因此可以说明，使用多层螺旋CT对病患进行诊断，能够取得良好的效果。和间接征象相比较，其诊断更加具有临床价值。从病患腹腔内部游离气体的分布部位，全面结合消化道出血的表征，对于诊断消化道穿孔有着一定的参考价值存在[17]。有文献[18]表明，利用该方式，对消化道穿孔的诊断符合率能够达到88.2%。

消化道溃疡是导致肠道穿孔的重要因素，其中以十二指肠穿孔最为常见。在使用多层螺旋CT对病患进行检查的时候能够看出，因为溃疡面小的原因，不能够将溃疡面进行完整的显示。从解剖结构中不难看出，人体中的胃、肝、十二指肠的韧带小网膜囊，因此在这些部位出现穿孔之后，游离状存在的气体一般存在于前腹壁下与肝裂间隙部位，在前腹壁下方的气体一般呈现为新月形状，也有一部呈现出了小气泡阴影[19]。在患者的肝裂与肝门部位间隙呈现了大小不等的阴影状气泡。有文献表明，肝门与肝裂积气通常存在于十二指肠穿孔溃疡病患，胃部和十二指肠球部后壁的穿孔多为小网膜囊积气和积液。在胃部发生了穿孔之后，一般会伴随着大量的消化液外漏现象，进而引起了弥散性或者局限性腹膜炎症状，在此条件下，形成了大范围的液气平面。十二指肠穿孔一般在周围会发生炎性反应，其表现为局部的管壁水肿增加，和正常形态相比，周围脂肪的间隙度会明显增加，同时伴有纤维条索影现象，回肠、空肠、结肠和直肠发生穿孔的时候，游离气体会存在于肠系膜间盆腔等部位，这些部位通常较为固定，并不会随着病患的体位变化而发生变化。有相关文献表明，小肠穿孔在肠系膜部位，结肠穿孔在盆腔内出现了积气。阑尾穿孔合并脓肿病患在其脓肿部位出现了少量积气。另外在相邻穿孔部位能够发现少量的小气泡阴影，上述内容对于定位诊断来讲，有着非常重要的现实意义。由于系膜有着阻隔作用，所以说少量的气体并不会在短时间内离开穿孔部位，如果在较低水平面中发现大量小型气泡，则表明病患发生病变的部位可能为相近的平面内。例如结肠穿孔，在其结肠旁沟附近可以发现小气泡。医生在对穿孔部位进行全面确定的时候，应该依照其脂肪间隙索条分布情况，将具体部位加以判定[20]。

胃肠道之所以出现穿孔，其原因无非为发炎、溃疡、肿瘤。在这些因素的影响下，人体肠道或出现缺血现象，严重者引发肠梗阻。有文献表明，因为恶性肿瘤引起的结肠继发性穿孔者，利用多层螺旋CT并不仅能够将不规则的软组织肿块和增厚加以显示，对其影像资料进行观察能够看出，其四周脏器与淋巴结转移的情况也能够清晰的显示出来。例如，在对继发性肠梗阻多层螺旋CT平扫图像中能够看出，近端的拓张肠袢和远端发生塌陷的肠袢之间移行带与肠系膜的非正常走向。在对阑尾囊肿的诊断中能够看出病患有下腹中存在含气混合密度团阴影和增强后强化的脓肿壁。利用多层螺旋CT，能够排除恶性病变的存在，由此能够看出，使用多层螺旋CT能够为临床诊断提供可靠依据。

MSCT扫描可准确、清晰观察到胃肠道壁异常、腹膜炎、腹腔积液、腹腔游离气体，有很强的空间、时间分辨力，还可通过后期数据处理、图像重建帮助临床工作者清晰、直观、全方位观察分析病变具体情况，有助于准确判断穿孔部位、分析穿孔原因，更有依据地指导临床治疗工作的开展。

参考文献

[1]刘志强，王威，段鹏飞，等.多层螺旋CT诊断消化道穿孔35例临床分析[J].中国基层医药，2010，17（12）：1655.

[2]谢朝晖.多层螺旋CT在非创伤性下消化道穿孔中的诊断价值[J].中国实用医药，2013，8（26）：7-10.

[3]李鹏，尹长山.多层螺旋CT在消化道穿孔中的诊断作用附32例分析[J].浙江临床医学，2010，12（6）：659-661.

[4]翟志坚，尚伟，张颖，等.消化道穿孔的多层螺旋CT诊断价值[J].吉林医学，2010，31（31）：5513-5514.

[5]田国才，崔磊，何伯圣，等.多层螺旋CT局限性小气泡征在消化道穿孔中的定位诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2012，20（2）：81-83，87.

[6]王红杰，刘福升，王磊磊，等.上消化道穿孔螺旋CT诊断及其应用价值[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（5）：131-132.

[7]辛路遇.上消化道穿孔螺旋CT诊断[J].中国社区医师（医学专业），2012，12（15）：289.

[8]蒋宝国，刘家铮，陈艳霞，等.肝门周围游离气体征鉴别消化道穿孔价值的多排螺旋CT研究[J].实用放射学杂志，2010，26（2）：193-195.

[9]魏忠荣，韩丹，陆建环，等.MSCT在胃肠道穿孔中的临床诊断价值[J].临床医学，2015，35（2）：6-8.

[10]黄德成，杨志锋.多层螺旋CT胃血管成像对腹腔镜下切除胃癌的应用[J].临床医学工程，2015，22（3）：261-262.

[11]石磊.多层螺旋CT诊断及鉴别诊断小肠疾病的临床价值探讨[J].中国CT和MRI杂志，2015，13（2）：54-57.

[12]梁芳.多层螺旋CT在结肠癌诊断中的价值分析[J].中国继续医学教育，2015，7（8）：182-183.

[13]林雪花，郑贤应，曹代荣，等.胃肠道穿孔腹部平片和多层螺旋CT诊断比较研究[J].临床放射学杂志，2013，32（11）：1655-1658.

[14] Chen T H，Lin W P，Su M Y，et al.Balloon-assisted enteroscopy with prophylactic polypectomy for Peutz-Jeghers syndrome：experience in Taiwan[J].Digestive Diseases and Sciences，2011，56（5）：1472-1475.

[15] Watanabe M，Kou T，Nishikawa Y，et al.Perforation of the sigmoid colon by an ingested fish bone.[J].Internal Medicine，2010，49（11）：1041-1042.

[16] Righini C A，Tea B Z，Reyt E，et al.Cervical cellulitis and mediastinitis following esophageal perforation：A case report[J].World Journal of Gastroenterology，2008，9（9）：1450-1452.

[17] Kim S H.Gastrointestinal Tract Perforation：MDCT Findings according to the Perforation Sites[J].Korean Journal of Radiology，2009，10（1）：63-70.

[18] Zhonghua Sun，Al-naami A，Liaqat A K，et al.Perforated duodenal ulcer associated with anterior abdominal abscess：A case report[J].Australasian Medical Journal，2012，5（1）：14-17.

[19] Tan K K，Liu J Z Y，Vijayan A，et al.Gastrointestinal tract perforation following blunt abdominal trauma：an institution"s experience[J].European Journal of Trauma and Emergency Surgery，2012，38（1）：43-47.

[20] Zhonghua Sun.Perforated duodenal ulcer associated with anterior abdominal abscess：A case report[J].Journal of Medical Radiation Sciences，2013，60（3）：108-113.

（收稿日期：2015-08-22） （编辑：李越娜）