临床路径信息管理应用与实践

计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。

临床路径针对某种疾病或手术，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

枣阳市第一人民医院是一所二级甲等综合性医院，医院开放病床1400张，年出院患者4.6万人次。医院经过数字化建设，电子病历系统在临床科室得到了普遍的应用。

临床路径信息管理信息系统应用效果

2011年底，医院启动了“创建三级医院”工作，把前卫生部的《三级综合医院评审标准实施细则》当作医院管理和运行的标尺，在全院进行了全方位的医疗质量的持续改进。临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是实施标准化管理、对医疗质量实时控制，并不断改进医疗质量。实施临床路径管理， 不仅可以达到三级医院创建标准，还可以解决困扰医院多年的难题，是解决医药价格过快增长、控制医药成本最科学有效的手段。

医院认为单纯靠“例均费用”的控制来降低患者就医费用虽然的确能起到一定积极作用，但是也带来一些困难，医疗质量无法提高，新技术例如微创手术，难以推行。标准高，不利于减轻患者的负担；标准低，不利于提高医疗质量和效果。通过实行临床路径使医疗工作标准化、规范化，能够有效的降低患者就医成本，临床路径信息化更能保证临床路径的顺利持久实施。2012年2月医院以“创建三级医院”为契机，在“以评促建，以评促管”的动力下，与重庆中联信息产业有限公司再度合作，在全省率先开展了电子临床路径应用。

医院自2月15日启用电子临床路径管理后，半年来完成路径病种5个，开展路径的科室8个。进入路径总人数为851人，正常完成为368例，变异483例，变异率为57%。其中变异退出325例，变异后继续158例。以电子病历为中心的临床路径管理对诊疗过程实现了精确控制，真正达到了规范诊疗行为的目的。数字化临床路径的运行取得了明显的成效，得到了医护的认可，医护人员对电子临床路径的操作熟练，对临床路径的内容理解逐渐透彻，为我院后续开展更多病种和继续执行积累了丰富的经验。

数字化临床路径的实现过程

1.病种和科室的选择

病种的选择要结合医院的实际，选择治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定的常见病和多发病，优先考虑卫生行政部门已经制定推荐参考路径表的病种。这样的话，疾病诊疗过程中变异相对较少。我院试点选择了子宫平滑肌瘤、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、Ⅱ型糖尿病和手足口病5个病种。

试点科室优先考虑外科，其次是内科。这些科室最好是业务不太繁重的科室，也不能选择冷门科室，这样的话试点完成后无法积累推广所需的经验。我院选择了妇科、普外科、内分泌科和手足口病区。

2.路径表的定义和维护

路径表的定义非常重要，是后续应用的基础，它是明确了哪个时间或阶段要做些什么内容的计划表。这个计划制定出来之后，患者的诊疗过程就需要严格按照计划执行。

临床路径表中包含内容维度、阶段维度、路径项目3个方面的内容。内容维度是路径表中纵向的维度，是单独定义每个病种的。阶段维度是路径表中横向的时间阶段维度，依据标准住院日要求生成对应的时间表格，以住院天数为单位，各个阶段有先后次序。路径项目分为医嘱类项目、病历类项目、其他类项目。医嘱类项目对应一个或者多个医嘱，病历类项目对应一个或多个病历文件，其他类项目为路径项目人为增加输入项目，如“询问病史、体格检查、制定治疗方案、术前宣教、饮食指导”等。

系统提供分支路径的支持是考虑到临床路径应用环境还不够成熟，实际工作中仍要有一定的灵活性和可操作性，减少变异出径。某个时间阶段的路径项目内容，允许设置多套治疗方案，医生可以根据实际病情需要备选。

临床路径的应用过程总是在不断评估和完善中，这就需要对路径中的内容进行调整，因此必须对临床路径表进行版本上的维护和管理。如果已经有患者正处在旧的临床路径版本中，便保持以前的内容，等所有患者的临床路径结束后，旧版本再停用，新版本对新的入径患者有效。

3.路径的使用和评估

导入路径 导入路径时疾病诊断名称采用国际标准ICD-10疾病编码，符合疾病诊断提示进入路径。医生根据患者病情和诊疗情况填写导入评估表单，评估合格方可正式进入路径。系统记录所有结果和指标的评估值，以便于后续分析和统计。

生成路径 使用了临床路径的患者，医生每天需激活当天对应的路径内容，根据路径内容产生当天的医嘱和书写的病历。医嘱需要按医嘱流程进行校对，发送；病历只是生成模板，需要另行书写内容。

执行路径 医生和护士对每天的路径项目进行执行，还需填写当日路径中的每个项目执行结果和执行详情，系统自动记录执行人和时间。每个项目的执行信息简要显示在路径表上，通过鼠标提示或者弹出方式进行详情查看。

阶段评估 阶段评估是每天的临床路径内容执行完之后，根据当天所对应的时间阶段中定义的评估标准表单，对当日路径执行情况进行评估，得出有无变异及具体的变异原因，从而决定继续执行路径或退出路径；系统自动记录评估时间和评估人，评估时系统计算患者已经发生的费用，并预算后续的总费用，以供参考。临床路径的评估，一方面能够自动辅助医生、护士进行路径应用过程中的合理性判断，另一方面也能够结合临床路径的实际情况，不断对路径内容进行改进。

结束路径 结束临床路径有正常完成和变异，变异又分为变异退出和变异后继续两种情况。临床路径执行到某一个时间阶段时，该阶段评估的结果是变异，这种情况下评估完成后可以选择变异退出和变异后继续。两者同是变异，但是后者只有少量的路径外项目，存在变异，但此患者治疗方案仍继续按路径走下去，通过分析归纳变异的路径外项目可以进一步完善路径表。

4. 路径跟踪与分析

系统跟踪各个病种在各个科室的执行情况，可以根据国家要求和医院管理需求直接抽取数据，也可以对临床路径执行情况做效益分析、质量分析、工作量分析、变异分析、病种费用分析和住院日分析。常见的报表为临床路径效率和经济指标统计表、单病种统计表和临床路径工作量统计表。

提升空间还很大

1.全方位的实现临床路径管理，离不开信息化支持。

所谓临床路径的管理，其存在不依赖于信息化。但没有信息化、没有电子病历系统、医生工作站，临床路径的管理无法真正得以贯彻实现，数字化临床路径是基于电子病历的。

临床路径管理系统不同于医院信息系统中其它的子系统，它贯穿着整个医疗过程，由一个医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序的完成。临床路径管理系统必须与HIS紧密相联，与电子病历系统整合，才能使其执行过程自动化、智能化，实现临床路径标准和规划、制定、调整和完善，以及临床路径的执行与控制、差异与变异分析、评估住院诊疗分析等功能。

纸质临床路径的管理大部分都是流于形式，应付上级部门检查。同时，纸质临床路径还增加了医生的负担，挫伤了医生的积极性。由于很难实现相关数据的统计分析，路径的执行过程主要靠的是医生的自觉性，无从监管或监管滞后，同时也不利于病种信息的集成和支持，不能形成医疗信息数据库。

我院的临床路径是与HIS集成、一体化的。通过临床路径系统减少医师医嘱下达工作量，还可以简化病历文件录入的程序。生成路径项目时自动生成路径项目中绑定的病历文件模板，医师只需完善模板文件中的内容，这样也可以消除病历文件漏填的情况，有效减少医师录入病历文件的工作量。

2.建立激励机制，积极组织考核。

电子临床路径不是医院业务必须的信息系统，它强调的是医疗行为的规范性。这场持续的医疗质量改进的变革，必然会触动医院相关人员的利益，所以，如果没有强有力的政策层面的推动，该工作涉及到的各方面的干系人就缺乏工作动力。院领导要整体牵头，从战略上定调，体现对临床路径实施工作的重视并给予相关科室一定的压力和激励，对于推进过程中的不和谐因素通过管理手段及时排除。

临床路径信息管理真正实现了PDCA循环，是过程监控性的质量控制。如此不停顿地周而复始地运转，使数字化临床路径真正让质量环转动起来，时效性强，杜绝纸质临床路径中因C环节的不畅而影响全局的情况。

3.电子临床路径的实施，国家政策是外因，医院发展是驱动。

在我国，电子临床路径是医改政策的产物，是国家政策驱动下的一个辅助规范管理的系统。国家对病种定义的规范及医保、农合报销政策等相关政策的扶持必将增进医院进一步推动临床路径的信心。

2012年8月21日，我省县级公立医院综合改革试点工作会议确定了24家县医院做为试点医院，并规定试点的县级医院要实施不少于50个病种的临床路径管理，不少于50个的病种开展单病种付费管理。县医院虽实施临床路径的管理已经是势在必行，临床路径及单病种的管理和实施，让医院管理者深思。

如何让临床路径实施下去？如何节约成本、控制费用？如何让医院在满足国家政策的条件下自已受益？节约成本、控制费用、加强管理不仅仅是减轻患者医药费用的一个口号，也成为医院生存和发展的需要。医院选择用信息化来实现临床路径的管理工作必将是一种明智的决定。

4.科学评价临床路径实施效果是数字化临床实施的重点和难点。

临床路径的管理是PDCA的循环，一个严格的持续改进、循序渐进的模式。循环中C检查显得至关重要，目前许多医院都实施了临床路径，但是缺少对临床路径实施效果科学的评价方法，产生无法通过科学评价进行持续改进临床路径的问题，这也是实施工作中的重点和难点。如何科学评价临床路径实施效果决定了持续改进的方法和方案，这也是我们医院面临的难题，这需要我们信息、医务部门更多的智慧和力量。