探析电子病历应用中面临的问题及发展需求

[摘要]近年来，随着计算机网络信息技术的发展和普及，电子病历在各地医院中逐步应用开来，提高了电子病历管理和应用的效率。但同时也存在诸多问题，影响到电子病历的有效应用。本文对当前医院的电子病历应用中面临的法律监管、电子签名、密码管理等问题进行分析，并提出相应的解决对策，同时探讨其未来发展的需求。

[关键词]电子病历；问题；发展需求

所谓电子病历（EMR），就是医疗机构通过计算机软硬件系统创建的记录患者发病、病情变化及临床诊疗中的医疗信息[1]。其具有两个特征，一是信息覆盖面广，时间跨度大，包含医疗和健康信息；二是涵盖了纸质载体病历的一切功能，且远远超过纸质病历的功能。电子病历是基于计算机信息环境下的一种节约型、创新型技术，能方便具有不同权限用户的应用，实现现代医院内部信息资源的共享。

1.当前电子病历应用中的问题及相应对策

1.1面临的问题

（1）法律监管层面的问题：从原则层面看，电子病历应和传统纸质病历一样，已书写的病历，在一定期限内，记录者的上级医生可依照书写规范予以修改，但已记录并超出书写规定修改期限的病历内容，就无法进行修改，以确保病历的真实性和法律效力。但电子病历则是通过计算机信息技术生成的，是不可修改的。比如：当发生医疗纠纷时，在诉讼程序中，患者及其家属易对病历上的信息产生质疑，此时医院如不能提供相关证据，则会处于不利状态。（2）电子签名确认的问题：由于电子病历易被篡改及造假，尚未被法律赋予一致的法律地位。虽然有相关法律规定电子类文件和书面文件的效力是一致的，但仅仅适用于电子商务、政务等方面，而电子病历因其为电子方式可否适用，当前尚没有明确规定。所以，电子病历的法律效力也没有明确。以致于它的电子签名法律效力无法完全得到承认，比如：在某些地区，将电子签名的病历复制件作为患者报销凭证常常不被承认。（3）密码管理方面的问题：虽说医院各科室的医生均有各自的密码口令，但在具体操作中存在诸多人为因素，比如：临床实习医生在录入患者的病历资料时，往往需要带教老师的密码口令。如此，导致医生掌握的密码口令形式化，在一定程度上会出现人为因素而随意改写病历，尤其是对安全性高的病历而言，其存在可能被非法盗用的情况。

1.2解决对策

首先，应设置电子病历修改权限，确保内容的真实性。应严格按照病例书写相关规定，明确并设定好医生修改病历的权限，如超过1天就不得进行修改，如确实要修改，必须由质控科临时设定权限，在修改后，质控科必须当即将权限收回。且应设立第三方监管机构，把安全认证纳入到医院管理中，如此有助于避免电子病历被随意改写或删除[2]。电子病历修改必须在第三方监管机构留有备份，以免出现医疗纠纷时，可由第三方监管机构出具必要的、具有法律效力的电子病历。其次，推进立法，确保电子病历的法律效力。当前，在我国关于电子病历的法律立法仍处在探索中，因此需要加快推进立法，以保证电子病历的签名和纸质具有相同的法律效力，如此才可真正发挥出电子病历的效用。最后，加强密码口令保密管理。为保证电子病历的真实性和客观性，对各科室医生掌握的密码口令予以保密管理，同时还应对用户的权限进行管理，未得到授权的用户将无法进入或浏览病历，更不得改写病历，且还应严禁打开相同的多名医生的窗口。如条件允许，可应用当前相对先进的技术，比如指纹、虹膜等识别技术作为密码口令。

2.电子病历未来发展需求

2.1创建标准化电子病历

目前，我国各大医院均独立应用与自身特点相适用的电子病历，这就导致全国范围内的各类医院出现多种版本的电子病历，其标准有着较大差异。因此，必须创建一套全国范围内医院均能应用的统一规范的电子病历，并要制定标准模式，以实现电子病历的标准化发展，以便于网络化管理[3]。通过标准化电子病历，各级医疗卫生管理机构均可从中获得各种标注数据，比如：传染病发生率、医院的医疗现状、药品使用情况等，以便对各医院实际进行有效评价，为宏观调控给予重要依据。

2.2创建图文化电子病历

现阶段，医院电子病历仅仅只有文字内容，为提高电子病历的质量和应用效率，应把不同格式电子病历的相关信息充分结合起来，以构成图文化电子病历，比如：把患者的诊断影像、图片资料等嵌入到电子病历中，以便临床医生可随时调阅患者的资料，迅速有效的分析患者临床病情，进而及时进行正确的诊疗。

2.3创建网络化电子病历

医院电子病历的发展应朝网络化发展，积极创建电子病历各个级别的网络系统，患者病历有关信息可在整个医院、医院间、医院和基层医疗机构、医院和医疗卫生管理部门，乃至与国际进行有效的交流，以实现电子病历信息的共享。电子病历网络管理系统，应建立各级用户的数字密钥、权限及患者数字密钥。各级医疗卫生管理部门可从电子病历网络中获得各类数据，进而对医院的医疗服务、管理等情况进行有效的统计分析，实现数字化、信息化、网络化管理。医院质控科室可通过院内网络对各科室的病历质量进行实时性管控，以促进医疗质量的提升[4]。临床医生可根据实际需要和自身权限，应用网络共享患者的病历信息，掌握临床科研信息。患者仅仅需带着自身的数字密钥到其他医院诊疗，医生就能通过电子病历管理系统即时了解到患者的过敏史、用药史、临床治疗等信息，以帮助医生迅速、全面的了解患者的情况，以免患者接受重复性检查，减少费用，减轻患者经济压力，患者还可以凭自身的数字密匙在医疗机构的自助机上复制权限范围内的病历资料，以满足医疗保险报销和各类住院证明的凭据等需求，方便患者并减少医院工作量。

3.结语

电子病历是计算机信息化技术发展的产物，也是医院信息化建设中的一个重要内容。虽说电子病历在实际应用中存在一些问题，但随着我国信息技术的进步和发展，及法律制度的日益完善，未来电子病历应朝标准化、网络化及图文化方向发展。

参考文献

[1]穆芳洁.国内外电子病历的发展概况及思考[J].中国病案，2014，10（05）：221-223.

[2]王俊.基于互联网的电子病历共享管理研究[D].南京中医药大学，2011：15-16.

[3]李杨，金昌晓，夏志伟等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，13（11）：227-229.

[4]赵倩，程开奇，冯毅萍.新形势下电子病历复制工作的管理与体会[J].临床医学工程，2011，14（9）：117-118.