医学生儿科首次病程记录规范化书写的技巧

[摘 要]首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能，也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生儿科首次病程记录书写能力的重要保障。

[关键词]首次病程记录；医疗文书；儿科；医学生；实践教学

[中图分类号] G64 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2018）01-0008-03

儿科首次病程记录是指患儿入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。儿科首次病程记录的规范化书写是我国儿科疾病诊治中必须严格遵守的重要医疗核心制度；是儿科实践教学环节中基础理论与基本技能训练的重要内容；是要求所有临床医学生必须掌握的最基本的技能。但是，随着电子化病历在我国各医疗机构的广泛推广，临床医学生书写儿科首次病程记录的能力和水平并未显著提高，甚至出现了一定程度的下降，影响到其临床思维能力的提高[1][2][3]。我们教研室在实践教学环节中有针对性地开展了以临床思维能力提高为核心的 “双基”、“多能”训练[4][5]，分析和解决实习阶段医学生在医疗文件书写中存在的问题，对儿科首次病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行总结。

一、儿科首次病程的内容与基本要求

从首次病程的结构和内容来看，首次病程有约定俗成的书写格式和基本要求。按照书写顺序，儿科首次病程记录的内容包括：患儿姓名、性别、年龄、代主诉、病史梗概（包括现病史、既往史、个人史及家族史）、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情沟通交流等部分。在这些内容中，诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划是首次病程的核心内容，也是接诊医师在分析患儿病情、诊断疾病及安排临床诊疗措施过程中临床思维能力的最直接体现。儿科首次病程记录书写的基本要求包括及时、规范和重点突出。及时是指完成时间必须限定在患儿入院后的8小时内，对危重急症患儿通常需要随即完成首次病程记录书；规范主要指书写与行文格式要符合常规和约定俗成的习惯，比如各部分的书写次序不能颠倒；重点突出，主要强调对首次病程中诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等反映临床思维能力部分的表述、分析与判断，而不要把过多的笔墨和精力花费在其他部分。

二、儿科首次病程书写中的常见问题

（一）重点部分不突出

儿科首次病程记录的重点部分主要包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，是对患儿疾病初步诊断和最初处理的集中体现，是临床诊治工作以医疗文书形式反映的最核心部分，是首次病程中最应该认真对待、仔细分析并详细阐述的部分。而一些医学生由于思想上不重视或临床知识不足，在写这些内容时觉得难度较大，不知如何阐述；还有一些医学生在首次病程书写时舍本逐末、详略失当，将大量的笔墨用在对现病史平铺直叙的描述上，使首次病程记录呈现出“陈述病史多分析病情少、表述问题多探究原因少、叙述措施多明白目的少”的现象，这样的首次病程记录的重点不突出，显得呆板枯燥、索然无味。

（二）诊断依据不充分

正确的诊断是有针对性治疗的重要前提，也是医患双方关注的主要焦点。疾病的诊断依据都有主要规律可循，一般要依据易患因素（如年龄、性别、周围环境、季节气温、生长地域等）、诱发原因（如感染、受凉、劳累、积食、精神紧张、亲情分离、管教不当、遭受欺凌等）、主要症状、病理性体征、异常辅助检查结果、既往治疗方案的疗效等方面。有些医学生问诊、查体不仔细，对外院的检查结果和诊疗经过等具体情况探究不够，在写诊断依据时蜻蜓点水、寥寥数笔；有的医学生写的首次病程逻辑性较差，症状没写完，又谈辅助检查，辅助检查没厘清，再返回来写症状，东一句西一条没有头绪，显得颠倒混杂、凌乱无序。

（三）鉴别诊断不贴切

鉴别诊断是防止误诊的重要保障。寻找表现近似病证之间的不同特点是快速、清晰鉴别疾病的关键性方法。医学生在写鉴别诊断时容易陷入如下误区：鉴别病种不恰当，各疾病特点之间的差异明显，稍有医学常识的人都能予以区分，根本不需要进行鉴别或者鉴别在临床上没有意义；鉴别点寻找不准确，大段文字描述疾病的相似点，而对关键性的区别点挖掘不够，表述含混不清；鉴别点不明确，像教科书一样平铺直叙地写鉴别疾病的特点，相同的、不同的特点全都写出来，不加甄别，更不和患儿具体情况结合。

（四）诊疗计划不具体

诊疗计划是在诊断基础上行将实施的治疗或检查方案。诊疗计划中要详细阐述治疗措施的针对性以及检查方案的必要性。而许多医学生常常只叙述要用某某药物，要做某某检查，而对给予这些诊治方案的原因、依据、指征、合理性等阐述不清。比如应用抗细菌药物，对应用指征（感染的性质和严重程度）、抗菌谱（阳性菌抑或阴性菌、球菌抑或杆菌、敏感菌抑或耐药菌）分析不够；比如查血常规，到底是了解感染程度（白細胞计数及中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞比例）、贫血程度（血红蛋白数值）还是过敏反应（嗜酸粒细胞比例）、出血原因（血小板计数）等交代不清。

三、儿科首次病程书写中的注意事项及表述技巧

综合首次病程各部分的重要性、表述难度以及发生纰漏情况的几率，重点阐述病情小结、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估与沟通交流等内容的注意事项和书写技巧。

（一）病情小结

病情小结是指用简略的语言和较小的篇幅言简意赅地陈述患儿的病情演进、诊治经过、体格检查及辅助化验等病历信息。病情小结书写时要精练，不要再完全重复现病史中的所有内容，应该抽提出起病、病情变化、诊治经过、体格检查及辅助化验中的重点环节，用言简意赅的语言表述出来。病情演进只需要勾勒出主要症状或体征的时序性变化特点即可，不需要像入院记录那样对主要症状或体征再进行详细描述。诊治经过只关注最主要的用药或治疗方案即可，一般不再详细叙述各种药物的详细剂量及具体用药方法。比如患儿罹患急性上呼吸道感染感染，除了主要症状是发热外还包括乏力、不适、头痛、肌肉酸痛、脐周痛等临床表现，应用了多种药物治疗，在书写病情梗概时主要描述发热的特点和抗感染（抗病毒和/或抗细菌）用药即可，而不必对次要的伴随表现及非对因治疗的对症、支持处理用药一一描述。体格检查一般重点记录生命体征、病理性体征及具有鉴别意义的重要阴性体征。辅助化验一般只列举和疾病关联紧密的具有阳性发现的辅助检查项目。比如一个川崎病患儿的病情小结：“患儿李某轩，男，1岁5月龄，以‘发热10天，加重伴口唇皲裂3天’之代主诉入院，10天前受凉后出现发热，最高体温40℃，时间持续，无昼夜规律，应用‘布洛芬’退热效果不佳，全身散在红色斑丘疹，当地按‘急性扁桃体炎’静脉输注‘头孢曲松钠’（每天80mg/kg）4天，发热无缓解。3天前出现口唇干红及皲裂表现，同时伴有两球结膜充血发红。门诊以‘川崎病？’收住。发病以来，精神、食纳可，夜休稍差，二便同前。患儿既往史、个人史及家族史无特殊可记。入院查体：体温38.7℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压85/59mmHg，体重13千克。神志清，精神烦躁。急性热病容，全身散在暗红色类圆形斑丘疹，直径0.1-0.5cm不等。双球结膜充血。左颈前可扪及一3.5×2×1.5cm大小的淋巴结，质中，表面光滑，可推移，无触痛。口唇干红、皲裂，伴有新鲜及陈旧性血痂。舌乳头突起呈草莓状，咽红，双扁桃体Ⅰ°肿大。双手肿胀，按握有坚实感。心、肺、腹部及神经系统查体无病理性体征。外院血常规提示血小板计数显著增高（542×109/L），心脏B超提示冠脉内壁毛糙、管径扩张增宽”。

（二）诊断依据

证据越充分越有利于疾病的確诊，在书写时应仔细从易患因素、诱因、症状、体征、辅助检查、既往治疗方案等方面搜集有利证据。为避免项目遗漏及内容混乱，书写时也应按上述顺序进行。如果患儿“家族中Ⅰ级亲属有过敏性鼻炎或哮喘病史，婴儿期有明显的湿疹病史，既往反复出现喘息多次，多在上呼吸道感染后诱发出现，本次又出现喘息的症状，体格检查两肺可闻及喘鸣音，辅助检查肺功能提示明显的小气道阻塞性损害”，那么“支气管哮喘”的临床诊断则能确定。如果主要诊断较多，应分别按上述的逻辑顺序列举出诊断依据。比如该举例患者还合并有“急性支气管肺炎”，则“前驱上呼吸道感染病史、咳嗽症状、两肺性质固定细湿啰音的体征以及X线胸片两肺斑片状渗出影的辅助检查”等可以明确诊断。再比如上例“李某轩”诊断为“川崎病”，其诊断依据可以进行如下表述：1.患儿为男性婴幼儿，为川崎病易发人群；2.患儿以发热为主要症状，持续超过5天，抗感染治疗无效；3.患儿体征以皮疹（红色斑丘疹）、球结膜充血、淋巴结肿大、口唇皲裂、草莓舌及指端肿胀为主要特点；4.辅助检查血常规提示血小板计数显著增高，心脏B超提示冠脉受损。结合上述依据，川崎病可以明确诊断。

（三）鉴别诊断

鉴别诊断是以患儿的主要临床症状和体征为核心，结合患儿年龄、性别、季节、地域、既往史、生长发育史、预防接种史、家族史、诊治经过及已有的辅助检查结果等各种临床资料，将所诊断疾病与其他临床表现类似的疾病进行区别的过程。比如，主要体征都是水肿，急性肾炎的水肿部位主要在皮肤疏松菲薄的眼睑，而肾病综合征的水肿则出现在身体低垂部位的下肢。再比如婴儿期几乎不发生肠道寄生虫病；女性患儿发生肌营养不良的可能性较小；夏秋季一般不发生轮状病毒性肠炎；生长发育基本正常的常排除遗传代谢性疾病。鉴别诊断书写时要注意如下几点：1.要与临床表现类似的病种鉴别，临床特点差异迥然的病种间没有鉴别的意义。比如上例诊断为“川崎病”的“李某轩”，其鉴别诊断的主要病种应包括具有发热、皮疹及淋巴结肿大表现的疾患，如渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、猩红热、麻疹、急性淋巴结炎、急性上呼吸道感染等；2.要紧密结合患儿的实际情况，不要纸上谈兵地表述鉴别病种的临床特点，但不与患儿的实际情况结合；3.所列举的鉴别点必须是患者就诊时已经存在的，而不能把患儿尚未发生的临床表现、尚未开列的化验检查及尚未进行的诊治措施作为鉴别点。如猩红热与川崎病鉴别时，患儿尚未出现指端脱皮表现，那么“指端脱皮”就不能成为鉴别点；节段性肺炎与支气管异物鉴别时，如果没有进行胸部透视，则“纵膈摆动”就不能成为鉴别点。

（四）诊疗计划

诊疗计划是医师结合患儿具体病情提出的有针对性的治疗和检查方案及措施。在制定诊疗计划时应该注意以下几点。1.诊疗计划实施的步骤要遵循疾病“轻、重、缓、急”的处理原则。比如患儿罹患维生素D缺乏性佝偻病，因为血钙水平显著低下而出现惊厥持续发作，那么处理及用药的次序应该是首先保持呼吸道通畅、吸氧，维持生命体征稳定，迅速应用止惊药物终止惊厥发作；其次快速静脉输注钙剂，纠正低钙血症；最后病情平稳后补充维生素D。2.诊疗措施要有充分依据，针对性要强。比如患儿罹患传染性单核细胞增多症，行“外周血涂片”的目的是“了解有无异形淋巴细胞及其比例”；怀疑婴儿“化脓性脑膜炎”（其病原常为革兰氏阴性杆菌），应用“头孢曲松钠”的原因不仅是因为该药“抗菌谱覆盖常见革兰氏阴性杆菌”，而且“能够穿过血脑屏障”。3.主要用药及检查要具体，不能泛泛而谈。比如患儿罹患癫痫持续状态，选用的药物名称、剂量大小、给药途径、用药频次等都要明确标识，不能笼统地叙述“用某某药止惊治疗”；比如查找细菌感染的病原，培养物种类（血、痰、尿、粪、脑脊液、骨髓等）、细菌培养的类型（普通培养或低渗性培养）、培养次数、取材时注意事项（如抽血的时机以发热体温最高时为宜）等应该叙述清楚。

（五）病情评估与沟通交流

病情评估是医师对患儿病情严重程度、病变发展速度、疾病预后转归以及诊治困难因素等方面的总体认识和分析预判。病情评估要切合患儿实际病情，对一般性常见疾病不能随意夸大其危害；对病情危重、发展变化方向不明确的疾病要提高警惕，随时评估。对病情复杂、诊断困难或存在治疗矛盾的病例，要客观指出问题所在。比如怀疑患儿罹患“颅内感染”，虽然在抗感染用药前进行“腰椎穿刺”检查十分重要，但结合患儿病情暂不能进行该操作，不能操作的原因（如“患儿病情危重，高热不退、抽搐频繁、颅内压较高，呼吸、脉搏等生命体征不稳定”）及强行操作的可能后果（如“脑疝形成，心跳呼吸停止”）要明确表述。病情沟通交流主要针对患儿家长，要记录同家长关于疾病诊断、检查、治疗、预后等方面的交流内容及家长的意见和配合程度。病情沟通交流也针对值班的医护人员，要明确告知病情的观察重点以及病情恶化后针对性处理建议等。比如：“患儿诊断为重症肺炎，存在Ⅱ型呼衰，呼吸、心跳随时骤停的风险较大。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态检查动脉血气，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气”。

总之，首次病程记录在儿科病历资料中处于十分重要的地位，高质量的首次病程记录是儿科医师具有科学化临床思维能力和人文化医患沟通能力的重要体现。医学生在书写首次病程记录时要熟悉其结构特点，努力避免常见问题并掌握一定的书写技巧，通过不断地专业知识积累和实际病例训练，努力夯实这一临床基本功。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 吴华.电子病历在临床应用中的关键性问题[J].继续医学教育，2016（1）：94-95.

[2] 吕琳.现阶段电子病历问题的探讨及改革[J].电脑知识与技术，2016（12）：298-299.

[3] 冯海晓，姚亮，胡笳，等.电子病历在眼科临床教学中的弊端及对应措施[J].西北医学教育，2016（2）：323-324.

[4] 王玲，黄绍平，肖延风，等.“双基多能”临床实习培养模式在儿科临床实习中的运用[J].西北医学教育，2015（4）： 717-719.

[5] 周戬平，肖延风，徐尔迪，等.教学医院儿科实习医师质询式晨交班模式的构建与体会[J].教育教学论坛，2016（32）：214-215.

[责任编辑：陈 明]