对单病种定额付费制度的探讨与实践

摘 要:单病种定额付费制度是对我国现行的按服务项目付费制度进行改革的一种有益尝试，对有效控制医疗费用的不合理上涨，限制过度医疗等方面均具有积极的意义。文章以新乡医学院第一附属医院为例，对单病种定额付费制度进行了探讨与分析。

关键词：单病种 付费制度 探讨 实践

中图分类号：R-1 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2008）10-214-02

近年来，由于医疗卫生费用的过快增长，超过了国人的承受能力，同时医疗卫生资源配置的不合理，使群众“看病难、看病贵”问题日益严重，已引起党和政府的高度重视和群众的广泛关注，成为现阶段我国的热点、难点问题。而医院处于直接面对病人的最前线，是群众“看病难、看病贵”问题反映最强烈的矛盾集合点，因此，医院如何从自身做起，深化内部改革，加强内部管理，降低医疗服务运行成本，以优良的服务，合理的价格为群众提供全方位的服务，是摆在医院管理者面前的难题，也是每一个医院管理者都应该认真思考并加以解决的重大问题。我们新乡医学院第一附属医院是全国唯一座落在经济相对落后的县级市的“三级甲等”医院，医院的服务对象80%以上都是来自贫困地区的农民，所以，我们对群众“看病难、看病贵”的问题认识尤为深刻。面对群众因病致贫，因病返贫的现实，医院领导层经过认真思考，赴外地参观学习，并取得上级卫生主管部门及省政府的支持，积极推行单病种定额付费制度，旨在缓解群众“看病难、看病贵”问题。现就我院近几年来对单病种定额付费制度的探讨与实践进行简要介绍，供同行参考。

一、单病种定额付费制度的内涵

单病种定额付费制度源起于美国，是指按国际疾病分类法将住院病人按诊断分为若干组，每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症、合并症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性付费的方式。它的起因是美国20世纪60年代社会福利事业一次重要改革，即实行老年医疗保险基金和面向穷人的医疗救助基金制度。该制度自实行到1983年的20多年间，美国老年医疗保险组织都是采用实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超过了美国GDP的增长速度。如1965—1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2%提高到3.8%。如不采取有效措施对医院的不合理收费加以限制，老年医疗保险基金到1998年将耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3350亿美元，其中，54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此，美国政府投入了大量的人力物力进行了付费制度的改革。

二、国内外推行单病种定额付费制度的现状

目前，国际上常用的医疗费用支付方式主要有预付制和后付制两大类。单病种定额付费制度属于预付制的一种。预付制还包括总额预付制，按人头付费制度。后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。我国绝大多数医院一直沿用的按服务项目付费属于后付制，这种支付方式容易导致诱导需求和过度医疗服务的出现，不利于控制医疗费用和卫生总费用。从各国的医疗实践来看，按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快的制度原因。当今发达国家已经不再单一采用这种后付制度，而转向预付制度，各种形式的“预付制”代替“后付制”，是医疗费用支付方式改革的发展方向。其中单病种定额付费制度成为世界卫生组织极力推荐的一种支付方式。事实证明，单病种定额付费制度的实施在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到遏制作用，减少医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率。因此，许多有医疗费用膨胀通病的国家纷纷效仿。目前，单病种定额付费制度已经被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等国家引进，并结合本国国情进行修订和成功实施，对世界范围内的医疗费用控制产生了深远影响，单病种定额付费制度已成为当今世界公认的、比较先进的医疗费用支付方式之一。20世纪80年代末，我国一些学者开始结合我国国情进行单病种定额付费制度的探索性研究。通过一系列的可行性研究，认为从统计学的角度来看，单病种定额付费制度在我国应用是可行的。但是，由于我国目前尚未实施完善的临床诊疗规范，尚未建立健全医院成本核算体系，医疗机构的补偿机制及价格体系还不完善，疾病诊断编码、手术操作编码及医学术语尚未统一，基础管理工作比较薄弱，医院信息系统尚不健全等原因，限制了国外先进的单病种定额付费制度的引进与应用。为了有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，真正解决群众看不起病的难题，2004年8月份卫生部提出了进行单病种定额付费的试点改革，下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点。而今，这种按病种付费的试点模式，已在全国不少医院轰轰烈烈地进行，并在社会效益与经济效益方面取得初步成效。单病种定额付费制度正在由医院的个别行为向管理机构的规范行为转变，成为遏制医疗费用过度增长的新举措。

三、实施单病种定额付费制度的意义

实施单病种定额付费制度是对我国现行的按医疗服务项目付费进行改革的一种有益尝试，是缓解当前群众“看病难、看病贵”的重要措施。这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理上涨，减少和控制过度医疗服务，规范医院的医疗行为，增加医疗服务的恰当性，减轻患者的就医负担，促进医院重视成本核算，主动降低医疗服务成本、管理成本和运营成本，增强费用意识，建立健全成本核算体系，提高卫生资源的利用效率。而且收费方式公平、公开，有利于增加患者的知情权，改善医患关系，提高患者满意度，提升医院竞争力，便于主管部门对医院的收费行为进行监控和管理。同时，随着我国新型农合医及城镇医保制度的实施，医疗保险覆盖的逐渐扩大，第三方付费占医院业务收入比重的不断增加，这种支付方式也缓解了医疗保险部门作为第三方支付的被动局面，第三方以单病种定额付费的内涵会不断延伸。

四、我院推行单病种定额付费制度的实践

基于对单病种定额付费制度的认识，我院自2005年开始，从对单病种限价管理到推行单病种定额付费制度，进行了一系列的探索与实践，取得了明显的社会效益和经济效益，现已成为河南省政府关注、卫生厅重点支持的单病种定额付费制度改革试点单位。近几年来，历经动员、准备、实施三个阶段的工作，由原来的30个病种到现在的100个病种，均实行了单病种定额付费，在单病种定额付费制度工作中积累了一定的经验，为河南省推行医疗付费制度改革做出了努力。

1.动员阶段。2005年10月份，由我院主要领导带队，组织医务科、改革办、财务科及相关临床科室负责人，赴山东济宁医学院附属医院进行参观学习，学习他们实行单病种限价管理的先进经验。其间，收集了大量的国内外有关单病种定额付费资料。随后，结合我院实际，编写了单病种定额付费学习材料，在全院范围内组织临床科室负责人进行学习，并召开了隆重的动员大会，使全院职工对单病种定额付费制度有了深刻认识，为在医院推行单病种定额付费制度打下了理论基础，解决思想认识上的问题。

2.准备阶段。通过对推行单病种定额付费制度工作的动员，医院绝大多数临床科室负责人及医务工作人员，对医院推行单病种定额付费制度的意义，以及单病种定额付费与科室发展的关系均有了正确认识，逐步由开始的抵触到接受，再到积极响应，主动参与。至此，医院推行单病种定额付费制度进入准备阶段。准备阶段要做的一项重要工作是根据医疗诊疗常规，结合医院实际，有选择地编写临床路径，为推行单病种定额付费制度提供依据。根据工作需要医院及时成立了单病种定额付费工作领导小组及临床路径管理评价小组，组织医院相关临床科室编写单病种定额付费试行病种治疗临床路径。历时两个月的时间，对发病机制清楚，发病原因明确的常见病、多发病；没有其他并发症、合并症的单纯性疾病；病种的临床治疗效果比较明确，愈后良好；治疗处置差异小，有较明确的诊疗规范和治愈标准；治疗手段经典成熟，突出代表专业医疗技术的发展和专业水平；考核指标明确，质量易于控制，成本易于核算的病种进行选择，经医务科组织相关专家论证，首批筛选出30个病种后来扩大到100个病种作为单病种定额付费的试点病种。

3.实施阶段。在完成单病种的临床路径后，医院为取得上级卫生主管部门的支持，及时将我院推行单病种定额付费制度的工作向省卫生厅进行了汇报，由于单病种定额付费制度符合政府对医疗卫生机构的要求，有利于缓解群众看病难、看病贵问题，立即得到省卫生厅及省政府的大力支持。省发改委与省卫生厅联合下文，将我院作为河南省首批省级单病种定额付费试点单位，我院单病种定额付费制度进入实施阶段。进入实施阶段后，医院及时编印了单病种定额付费管理手册，制定了单病种定额付费的工作制度，实行了单病种首诊负责制、报告登记制、全程质量监控制。规定了单病种定额付费的入选标准，对符合条件进入单病种定额付费的患者，临床科室要在入选的当日填写《单病种定价管理患者基本情况登记表》，经科主任签字后，报医务科专职管理人员，进行专项登记；发生变异退出单病种定额付费的，要及时报医务科，由医务科组织专家进行评价；严格依法执业，无执业医师资格证的人员，不得单独从事单病种定额付费的临床治疗活动。经治医师要做好患者及患者家属的思想工作，取得患者的理解与配合，及时与患者签订单病种定额付费治病协议书，尽到告知义务等。使医院单病种定额付费制度平稳运行。

五、取得的成效

近三年来我院共收治单病种定额付费患者约4300余人，据统计，在确保医疗质量与医疗安全的前提下，为患者节省费用215万元，相同病种的平均费用比原来降低23%。由于降低了患者的就医门槛，使原来怀有大医院费用高心理的患者，放下了心理负担，来院就诊患者逐渐增多。三年来门诊患者年均递增18%，住院患者年均递增23%，医院的床位使用率达100%以上，医院的业务收入年均增长30%以上，取得了明显的社会效益与经济效益。

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（作者单位：新乡医学院第一附属医院 河南卫辉 453100）（责编：若佳）