血液细胞形态学检查的质量控制

【摘要】 血细胞形态学检验是血液病基础诊断与常规血液学检验的重要项目,是最基本的简便实用的检查方法。血细胞形态学检验主要包括骨髓及外周血细胞形态检验两部分。血细胞形态学检验质量的高低是许多疾病尤其是血液病的预防、诊断、鉴别诊断及预后判断的关键。统一的标准检验方法和检验条件是做好检验质量控制的前提,但目前由于实验室检验人员素质各不相同,检测结果往往存在主观性和片面性,为临床诊疗工作带来负面影响。除此而外,血细胞形态学检验不能像生物化学检验一样有一个定量的标准质控品用于室内、室间质量控制。因此,血细胞检验的全面质量管理显得非常必要^［1］。

【关键词】 血细胞形态学检查;质量控制

【中国分类号】 R57.13【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0357-01

血细胞检验质量控制是全面质量管理的重要环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制包括分析前、分析中、分析后三个阶段的内容：

1.分析前质量控制

1.1 高素质检验人员的培养 细胞形态学检验技术是多学科联合的要求高的技术,形态学检验专业人员应具有较高的素质,如较高的形态学检验水平,全面的临床与血液学及有关边缘学科的知识^［1］。为此,实验室应该建立或健全形态学检查的内容,充分保证人力和物力,普及血细胞形态学知识,不断提高检验人员业务水平。从事血细胞形态学检验的人员上岗前应接受正规培训,撑握血细胞形态判断标准，具备血细胞形态识别能力，建立形态学检验人员评价认可制度。

1.2患者准备:充分撑握骨髓检查的适应症及禁忌症，严格患者采集标本前的准备工作，保证患者标本不受客观因素的影响。

1.3标本的制备 :(1)血涂片的制备 取全血（或末梢血）10ul左右制成长短、厚薄适宜的血涂片，且头、体、尾要分明，如血滴过大或过小将影响涂片制作的质量，给检验过程中细胞形态的识别带来很大的影响。温度低或湿度大时可将血涂片在空中来回晃动，促使血涂片尽快干燥。此过程切忌用火烘干，否则细胞固缩变形，影响细胞形态质量。(2)骨髓涂片的制备 由临床医生抽取骨髓液0.2～1.0ml（约0.5ml）之间，不宜少于0.2ml，因为抽取量少除难于撑握外，还不易抽取到骨髓小粒和巨核细胞，而达不到细胞学检验的要求；相反，抽取量较大时也易造成骨髓液的稀释而不符合检验要求^［2］。将骨髓液置于清洁玻片的一端，使玻片倾斜15度角，让骨髓较稀的部份向下流动，取沉渣的部分制作标准涂片6张备用。如骨髓被外周血稀释，则应重新穿剌，否则各系统各阶段细胞的分类比例将会改变，达不到骨髓细胞分析的目的。如温度低或湿度大时同样可将骨髓片在空中来回晃动，促使骨髓涂片尽快干燥。此过程也切忌用火烘干，否则细胞固缩变形，影响细胞质量。(3)因在18～22℃的环境下，粒细胞形态会有变化，故制作涂片一定要及时。(4)严格标本管理 待血片或骨髓片充分干燥后，及时用铅笔在血膜或骨髓的头部注明患者信息，包括患者姓名、B（血片）或M（骨髓）字样，严防患者之间的标本出现差错，产生严重的医疗差错，这是保证检验质量的必要的前提条件。(5)血片或骨髓片应及时染色，因新鲜血片或骨髓片易着色，标本久置后染色效果欠佳，充分保证标本的染色质量，便于细胞形态的辩认。

1.4、统一标本染色方法 标准提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的瑞氏或瑞-姬氏标准染色法;严格按标准化程序进行染色;此染色过程可在显微镜低倍镜下边观察边染色，染色结果以低倍镜下观察细胞核为酒红色，胞浆鲜艳为准，保证标本的染色为最佳状态。这样既可充分保证标本染色的质量，又不至于因染色而造成标本的浪费。

1.5 制定规范的技术操作规程（SOP） 包括采取(骨髓、血液) 样本、制作涂片,瑞-姬染色、各种组化染色,以及其他各种血液细胞形态学检验的操作标准，给初学者及经验较差者学习上的帮助。在检验过程中要杜绝不合格血涂片或骨髓涂片的产生,做到制片、染色液配制和染色方法的标准化,逐步做到细胞形态辨认上的标准统一。

1.6制定规范的血细胞各系、各阶段的形态学特征(标准)和血液病细胞形态学诊断标准,应严格按照血(骨髓)细胞名称及其形态学标准对细胞进行分类。请参照以下细胞识别方法和要点［3］：

识别细胞要细心，按其结构定类型；核浆兼顾核为主，从外向里细区分。

原始浆纯核细致，成熟质粗无核仁；幼稚细胞难识别，多从成熟找特征。

病理形态多畸变，结合组化再定型，全面综合和分析，切忌片面下结论。

边学边看多实践，全心全意为病人；以上方法与重点，供君参考和遵循。

2.分析中质量控制

2.1细胞形态学检查应由经验丰富，具有细胞形态识别和判断能力的工作人员进行，严格按照各系统、各阶段细胞形态学特征进行分类，结合临床资料进行综合分析，在检验过程中，要不断学习,遇到疑难病例，要多人相互讨论、结合组织化学染色和优势成熟细胞综合判断，必要时向专家请教,不断总结经验,扩大实践和临床知识,保证结果的准确和可靠性。

2.2首先浏览全片，了解血片或骨髓片的大致情况，然后选择血片或骨髓片体尾交界处细胞分布均匀的区域进行镜检、分类，注意完整规范的检查顺序、减少人为影响因素。

2.3特殊病例应该由多人阅片，充分探讨，必要时提请会诊。

2.4在分析出具检验报告时，应全面了解血细胞形态学特征，结合临床进行全面的综合分析，切莫盲目性的出具检验报告。

2.5在发出报告前应当有专人复核，严格把关，以提高报告质量。

3.分析后质量控制

3.1积极参加实验室之间的质量评价:积极参与省临床中心、卫生部及其他权威机构组织的实验室室间质评活动。目前血细胞形态学检验室间质量控制多采用质控标本彩色图片指定细胞识别的方式。通过室间质评,实验室将自己的检验结果和其他实验室结果进行比对,找出差距,进行改进。有利于参加室间质评的各实验室了解血液病知识和提高检查技术,促进形态学检验质量的稳定和提高。但也存在一些问题,如从彩图上指认各种细胞,颇有"纸上谈兵"的味道,仅靠识别单个细胞容易存在片面性和不确定性,还会因概念不清、"细胞名称编码"不确切、答案不标准等直接关系到质评的结果。通过参加区域性乃至全国性骨髓片室间质评可以得到以下一些收获：经过质评工作，可以收集到各型病例资料齐全的骨髓涂片，特别是一些少见病种的标本，给检验人员及进修、实习生带来学习上的帮助，增加了知识面，开阔了视野，通过质控结果及时得到反馈的结果，重新进行镜下阅片，达到学习提高的目的；开展细胞形态学质评工作，能提高检验人员对细胞形态的识别和诊断水平；结合细胞化学、免疫学、遗传学技术和临床病史体征，作出合理的诊断，这就补充了形态学的不足，全面综合分析作出诊断的室间质评，比单一的血涂片或骨髓涂片的形态质控更为合适^［4］。除采取上述措施外，还可以加强和健全诊断报告审核制度，通过专业进修、讲习班、读片研讨会等解决细胞形态识别问题。

3.2工作中不断加强学习，随时阅片，提高细胞学形态识别能力，了解血细胞形态学检查的新知识，不断完善自己，担高检验技能。

3.3建立血细胞形态学检查抽查制度：由经验丰富的检验人员定期对工作中平时检验的血片或骨髓片检查结果进行抽查，查看平时的检验结果是否存质量问题，监管大家平时的检验工作，督促大家不断学习，共同提高。

3.4建立骨髓细胞形态复核和标本保存制度:(1)骨髓检验申请单和标本应妥善保存，骨髓涂片和外周血涂片检验后都应贴上标签，最好在登记结论的同时记录患者的一般资料，完善病案内容，编号保存备案，以备查证和外送会诊。以便查阅患者资料以及在温习旧片中反复观察和推敲，这是总结经验和自我提高的最好途径。(2)严格骨髓细胞形态复核，保证检验结果的准确性。(3)加强检验与临床的沟通与交流 除了了解骨髓申请单上的患者资料外,尽可能地了解患者更多的临床体征和检查结果,如脾功能亢进、淋巴结肿大,骨痛和发热等体征对于形态学诊断的参考意义均很大。细胞形态学检查中应仔细、全面寻查对于该病例有意义的诊断线索,并了解疾病可能引起的血液细胞和骨髓细胞数量和质量的改变,尽可能降低漏诊、误诊。(4)建立回访制度 加强临床回访，了解检验结果与临床的符合性，以便找出自己不足的地方，不断总结，提高自己。

综上所述,要提高血细胞形态学检验的质量,必须注意培养和提高检验人员的基本素质,加强工作责任心，加强分析前、中、后各个环节质量控制与管理,减少分析误差,积极参与省临检中心、卫生部及其他权威机构组织的实验室室间质评活动,以提高检测结果的准确度。此外,要加强实验室与临床科室的联系,确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性,更好地为临床诊疗服务。

参考文献

［1］ 朱伟,许文荣.血细胞形态学质量控制［J］. 临床检验杂志,2008, 26(1):1

［2］ 唐兴洲，朱廷韬，李早荣.骨髓标本质量与骨髓抽取量相关性实验报告［J］.现代医学检验杂志，2006，21（5）：45-47.

［3］ 罗军辉.血细胞概论中的口诀歌.2011.10.30.

［4］ 张亚飞，张云生.骨髓细胞形态学质控分析［J］.中华医学实践杂志，2003，2（1）：70-71.