临床路径在住院医生工作站的应用

摘 要：目的：通过临床路径系统在医生工作站中的应用，对我院实施临床路径的医院的情况进行描述、分析，发现其中存在的问题，提出个人建议。对单病种进行有效管理，能规范各项诊疗程序，提高医疗质量，保证医疗安全。方法：采用.NET架构的应用设计方案，完全融合于原有医院信息系统之中，实现无缝链接，对多病区单病种进行有效实施。结论：临床路径管理系统是保证医疗质量，减轻患者负担，增加患者满意度，又能降低医疗成本的新型的病种管理模式。

关键词：临床路径；单病种；医疗质量；满意度

临床路径（clinical pathway，CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。随着医疗技术的不断提高，许多常见疾病的治疗和护理已经形成一套比较固定的流程，于是应运而生一个制度化、规范化的最适当的有顺序性盒时间性的治疗护理计划，使患者获得最佳的医疗服务质量[1]。

1 临床路径系统的设计

临床路径系统目前主要应用于医疗和护理工作流程中，以起到规范医疗和护理工作的作用。我院作为本地区的三级综合性医院，采用.NET架构的应用设计方案，后台数据库采用SQL SERVER2005，完全融合于原有医院信息系统之中，实现了系统的无缝链接。医院特地成立专业组，每个专业组认真选择本专业1个以上病种，制定出诊疗、护理具体的临床路径诊疗日程安排表。以卫生部网上公布的临床路径作为参考模板，结合具体情况，作相关的修改，经专家组确认后实施。以方便医护人员使用为宗旨，信息系统采用“大的成套医嘱”、“阶段性成套医嘱”的方式，将某种病种的某阶段的医嘱进行成组，采用“包”、“组”的概念，尽可能地为医护人员提供方便，节约时间。简单概括为“打钩下医嘱、下拉框填变异、一键点发送”。同时，还设有路径变异、变异豁免、分支路径、路径统计、路径评价等路径管理功能，以及入院指导、入院评估、检查、治疗、护理、宣教、饮食、出院计划等功能。在实施过程中，由专人负责，严格按照路径中的安排程序进行各项诊疗活动。临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

2 临床路径系统的应用

2.1 路径定义

各科室提供材料，信息科负责路径的定义，实行分阶段医嘱维护，并适当进行修改。明确各个阶段顺序不能改变。依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、护理等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。

2.2 路径执行

医生录入诊断后，系统自动对照ICD10编码，以及与纳入准则和除外内容进行匹配，并提示是否入路径。正常对纳入路径的病人，医嘱只要打钩选择即可，必选项已经自动选择。如要新增医嘱、医嘱日期不符必须输入变异原因。完成第一阶段的医嘱后，点击“继续下一疗程”，即可转入下一步流程，此时如有必选项未执行，会提示录入未执行原因，并且后期会有统计。如不在适合路径，可以选择退出路径。

2.3 路径变异

变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化。实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、磁共振检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、磁共振检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。医嘱分为必选项和可选项。必选项自动打钩，并能生成到医嘱，对于部分必选项在入院前已经做过的，此时可以强制不选，但是必须填入变异原因。

2.4 路径监管

医院也利用多种形式积极开展再培训工作，既有全院性培训，又有消化科、普外科等试点科室的培训，并充分利用院周会、医疗例会、科主任会、专题会等形式进行培训，逐步提高广大管理人员和医务人员开展临床路径管理试点工作的知晓程度、认识程度，激发了开展临床路径管理试点工作的积极性。程序设计有专门检索界面，可以查询临床路径的相关情况，比如路径使用情况、变异率、变异原因统计分析、入路径费用情况等，并用饼图进行对照比较，实现了可检索可质控的临床路径管理分析。

3 临床路径系统的成效

3.1 控制医疗成本，降低医疗费用

将临床路径系统应用于单病种的费用控制中，按照路径要求，可以对每日医嘱用药和检查费用进行控制，同时对住院天数进行有效控制，降低了医疗成本，减轻了患者负担[3]。以我院慢性乙肝为例，2013年1月-9月，该病种按普通疗法，平均住院日为13.06天，平均住院费用为7278.09元。纳入临床路径管理后，该病种同期平均住院日为10.01天，平均费用为6295.39元，两项指标均有明显降低。

3.2 提高医疗质量

在病人住院期间，医护人员会以临床路径表单为标准，建立标准化、规范化的治疗过程。临床路径有严格的时间性，使得医护人员能有序、有计划、有预见性地工作，从而避免因为个人因素而造成的疏忽差错。同时，有利于培养低年资的医护人员，在短时间内就能掌握某病种的医疗服务规范，从而使得医疗质量不断提高[4]。

3.3 提高病人满意度

临床路径表单上详细地记录了病人每天的诊疗内容，包括检查项目、手术时间、术后护理、住院天数、临时医嘱、责任医护人员等内容，每一项均会详细的告知患者，执行完成后还有专人签字以保证责任到位。有效地促进了医患双方的沟通和理解，提高了患者满意度[5]。

4 临床路径系统存在的问题和不足

在HIS系统的支持下，临床路径的管理，加强了各科室的协作，提高了工作效率，但有时存在各种因素导致临床路径的不能高效的顺利进行，比如检查检验仪器坏了，在维修或保养期间，按照路径要求的检查检验未能正常进行；药房药品库存不够，病人医嘱未能正常执行等。再如，为能确诊是否可以纳入路径，某些检查可能在门诊已经进行，此时就不能重复检查，便产生变异。同时，因个人差异，临床路径不可避免地会产生变异等。当然，进一步加强临床路径管理培训工作，加强临床路径管理试点工作的经验交流。同时希望一线医务工作者，以及有关负责方面人员不断总结探索，提出更多宝贵意见，促使此系统不断更新进步，更适合临床使用。

自临床路径系统开展以来，临床路径与电子病历集成，形成完整的病人诊疗过程电子记录，是医院临床信息系统的重要方向。该院临床路径软件分为病人管理、医嘱管理、路径管理、变异管理、统计分析五个部分，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计的效果。目前，我院已经有多个病种进入临床路径系统。作为一种规范化的管理模式，为医院合理有效地利用现有卫生资源，采取科学手段，提高医疗质量，同时减轻病人负担，提高病人满意度做出积极贡献。

[参考文献]

[1]郎黎薇，葛啸天，杨希琴，等.颅内动脉瘤患者治疗中实施临床路径的效果分析[J].中华护理杂志，2010，45（8）：684- 686.

[2]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理，2005，12（1）：2-3.

[3]吴蓓华，史正星，辛民宣.基于信息化与临床路径指导下的单病种费用控制[J].中国数字医学，2007，2（10）：51-53.

[4]叶俊，刘松林，黄长进.我院临床路径系统的设计与应用[J].中国医疗设备，2012.（06）：116-126.

[5]汪君，郭雪清，黄正东.利用医院信息系统实现单病种限价收费[J].中国医疗设备，2008，（07）：79-80.