自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果体会

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【摘 要】目的：讨论自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果。方法：回顾性分析我院2016年3月至2018年3月，收治46例AIH（自身免疫性肝炎）-PBC（原发性胆汁性肝硬化）重叠综合征患者的临床诊疗资料，观察治疗前后临床疗效。结果：患者病症体征较治疗前明显改善。治疗后1周与治疗后4周的指标水平，明显低于治疗前，P<0.05。IgG与IgM治疗前后水平差异不明显，P>0.05。抗体转阴患者总应答率为12.50%，差异不明显P>0.05。11例患者肝炎病理炎症程度均下降一个级别，GS评分改善9例，应答率为81.82%，存在统计学差异（P<0.05）。结论：及时有效的诊疗能够改善预后，值得临床应用推广。

【关键词】AIH;PBC;重叠综合征;临床诊疗

自身免疫性肝病与遗传、自身因素有关，重叠综合征是指AIH、PBC、PSC（原发性硬化性胆管炎）之间超过两种疾病特征的表现，受诊疗规范与诊断技术不足等因素的影响，疾病控制效果并不理想。为提高诊疗成效，本文对我院收治46例AIH-PBC患者的诊疗资料展开回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治46例AIH-PBC患者，当作实验对象，患者及家属均知情同意;排除其他系统性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。其中男性22例，女性24例;平均年龄36.5±4.6岁。其中AMA阳性者14例，SMA阳性者16例，AMA与SMA均阳性者16例。按照肝炎纤维化（S）与炎症化（G）分级，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。该研究经过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

患者均经过CT、B超、生化检测与病理检查，PBC诊断标准如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常规值上限;②血清AMA检测阳性;③通过肝脏组织学可见胆管损害。AIH诊断标准如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常规值上限;②AMA阳性或血清IgG≥2倍常规值上限;③通过肝脏组织学可见碎屑样坏死、重度界面肝炎。AIH-PBC诊断标准：AIH与PBC诊断出现超过两项。

1.2.2 治疗方法

临床治疗以缓解症状、改善组织学炎症、生化学指标为主。利用生化分析仪，常规检测GGT、ALP、AST与TBil等肝功指标。通过ELISA法完成肝炎标志检测。AMA与SMA指标用间接免疫萤光法检测，常规检测IgM等指标。11例患者在B超引导下穿刺取长度为11.5mm的肝组织标本，镜下行常规石蜡包埋与HE染色操作。治疗前签订知情同意书，告知注意事项与长短期副反应，强调依从性的重要性。强的松初始剂量40mg/d，症状改善后，每周减少10mg剂量，4周内减至出初始剂量一半。随后每周减少3mg左右，维持剂量5-10mg/d，或是隔日顿服10mg。长期口服UCDA，反酸严重者接受20mg/d的洛赛克（质子泵抑制剂）治疗，瘙痒严重者接受50mg/d的納洛酮治疗。口服1.0-1.5g/d的钙剂，补充维生素D维持骨密度。

1.3 观察指标

询问乏力与疲劳等症状减轻程度，记录治疗前后AMA与IgG等免疫学指标;以及AST与ALT等肝脏生化学指标水平;了解治疗前后肝脏病理状态。缓解评定标准为症状完全减轻，胆红素等水平恢复正常，肝组织学明显改善;治疗失败评定标准为病情进展恶化，需行肝移植术。

1.4 统计学方法

数据处理用spss22.0软件，组间统计学差异用P<0.05反映。

2 结果

2.1 临床表现

治疗后43例中度纳差与乏力等症状消失;25例瘙痒症状消失;27例黄疸消退;13例疲劳症状消失;16例肝脏恢复正常。

2.2 实验室检查

治疗后1周与治疗后4周的指标水平，明显低于治疗前，P<0.05。IgG与IgM治疗前后水平差异不明显，P>0.05;如表1所示。

2.3 抗体变化

治疗第4周与治疗前比对，抗体转阴患者6例。AMA、SMA、AMA与SMA均阳性者均有2例抗体转阴患者，总应答率为12.50%，差异不明显，P>0.05。

2.4 病理学检查

11例患者肝炎病理炎症程度均下降一个级别，G3S4程度2例降至G2S4;G3S3程度4例降至G2S2;G2S2程度5例降至G1S1。GS评分改善9例，应答率为81.82%，存在统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

PBC与AIH的临床特征表现不同，但治疗不及时将会发展为终末期肝病，严重威胁病人身心健康与生命安全。尤其是AIH-PBC患者，病理机制相对复杂，具有复杂性与可变性等疾病特征，需要及时展开诊疗，若出现诊断失误，将促进病情加重，进一步损伤肝脏组织。目前尚未有明确的诊断标准，但临床实践证明，各种诊断方法的敏感度较高，尤其是活体穿刺检查技术，可有效提高诊断成效。由于重叠综合征得病情复杂，临床治疗以综合疗法为主，包括糖皮激素与熊去氧胆酸加等疗法。从免疫抑制疗法入手分析，免疫抑制疗法临床应用效果显著，能够降低抗原物质活动，起到调节身体免疫、控制病情的作用，防止病情向纤维化态势发展。但整体疗效提升，更得益于药物应用的针对性与规范性;对此，还需根据病人实际情况调整剂量，合理控制疗程与药物期间副作用。抑制疗法能够抑制核糖核酸形成，从而阻止淋巴细胞产生，以此起到抑制淋巴细胞功能的效果，促使解体速度提升。运用免疫抑制疗法，能够快速减少抗体量，以此达到最终治疗目的。同时UDCA治疗效果显著且安全可靠，能够有效改善生化学指标，具有较高的临床应用价值，值得深入研究[1-2]。

本次研究结果显示，AIH-PBC患者具有明显的肝脏肿大、瘙痒与纳差等临床表现，经过治疗后症状明显改善。ALT、AST等肝脏生化学指标治疗后得到明显改善，水平大幅度降低，且治疗第4周的降低幅度明显大于治疗第1周，表示随着治疗时间延长，治疗效果更加显著。推测与强的松减轻肝胆细胞炎症活性与缓解细胞水肿的作用影响，以及UDCA保护肝细胞、免疫调节、降低胆汁毒性等作用影响有关。由于胆管损害严重，修复时间相对较长，导致TBil指标不与其他生化指标同步下降。IgM与IgG指标下降无明显统计学差异，且治疗前后的AMA等指标变化无明显统计学差异，表示强的松抑制T细胞活性的作用不强，产生的黏附分析与抑制细胞因子不多，或是疗程偏短，亦或是AMA等指标与疾病疗效评估的关联度偏低等因素有关。治疗第4周后，超过81.82%的患者GS评分均出现明显改善，但有2例患者无变化，推测与疗程短或胆管损害严重有关。临床疗效提升更得益于病人依从性的提升;对此，加强病人心理护理与健康教育意义重大，提高其健康知识掌握度与自我管理能力，以改善预后与生活质量[3]。

综上所述，在运用辅助治疗检测手段基础上，科学选择治疗方法，诊断不明确患者，应当展开活体穿刺病检，尽快确诊病情。UDCA联合强的松治疗AIH-PBC效果显著，能够改善生化学指标，降低胆管与干细胞损害程度，缓解临床症状，得到病理状态调节的目的。

参考文献

[1]王婷婷，鲁昌立，凡小丽，等.自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征的临床及病理学特征分析[J].临床肝胆病杂志，2017（11）：140-146.

[2]梁彦玲，崔付超，姬广森.血清IgG4水平对自身免疫性肝病患者的诊断及病情评估的意义[J].热带医学杂志，2018.

[3]张璐，刘丽娜.自身免疫性肝病并发腹腔淋巴结肿大的临床特征分析[J].临床肝胆病杂志，2017，33（11）.

作者简介

孟秀琳（1982-），女，山西省侯马市人。2004年毕业于长治医学院临床医学专业，学士学位。山西省侯马市人民医院消化内科，主治医师。研究方向为肝硬化、肝衰竭、PBC、肝癌。