加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法治疗失眠的疗效观察

摘要 目的：观察加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法治疗肝郁气滞型失眠的临床疗效。方法：选取2017年12月至2018年12月北京宣武中医医院收治的肝郁气滞型失眠患者62例，随机分为观察组和对照组，每组31例，观察组给予加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法，对照组给予加味逍遥汤加减，分别在治疗前、治疗第2周、治疗第3周和随访第1周进行匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，观察加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法的疗效。结果：PSQI评分观察组显著低于对照组，且无明显不良反应。治疗3周后，观察组的总有效率为90.32%，对照组的总有效率为67.74%，2组有效率具有显著性差异（P<0.05）。观察组治愈率为35.48%，对照组治愈率为9.68%，2组治愈率比较有显著性差异（P<0.05）。结论：加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法对肝郁气滞型失眠有良好的治疗效果，值得临床推广。

关键词 加味逍遥汤；中医心理TIP疗法；肝郁气滞；失眠

Abstract Objective：To observe the clinical effect of flavored xiaoyao decoction combined with TIP therapy of traditional Chinese medicine in treating insomnia with liver-qi stagnation.Methods：Sixty-two patients with insomnia due to liver-qi stagnation were randomly divided into two groups.The treatment group was given flavored xiaoyao decoction combined with TIP therapy of traditional Chinese medicine，and the control group was given modified flavored xiaoyao decoction.Pittsburgh sleep quality index（PSQI）score was conducted before treatment，2 weeks after treatment，and 3 weeks after treatment，4 week after treatment，respectively，and the effect was evaluated after treatment.Results：Treatment group total effective rate was 90.32% after 3 weeks，and the control group total effective rate was 67.74%.There was significant difference in the effective rate between the two groups（P Key Words Flavored xiaoyao decoction； TIP therapy； Liver-qi stagnation； Insomnia

中图分类号：R338.63；R24 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2019.03.013

失眠主要表现为睡眠时间和（或）睡眠质量出现异常，引起身体机能低下的一种综合征，也是一种生理心理疾病，轻者感到注意力不集中、健忘、工作效率下降、易激惹、焦虑及抑郁等，重者可诱发精神疾病或心理疾病，增加意外事故发生率，甚至可导致恶性事故的发生[1]。严重影响患者的身心健康和生命质量。我院应用加味逍遥汤联合中医心理TIP疗法治疗肝郁气滞型失眠，收到了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2018年12月北京宣武中医医院收治的肝郁气滞型失眠患者62例，随机分为观察组和对照组，每组31例。观察组中男17例，女14例，年龄32～62岁；对照组中男13例，女18例；年龄35～63岁。2组患者在性别、年龄、失眠程度、病程上、PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[2]以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒，多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感不适、疲乏或白天困倦。

上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续3个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神障碍症状的一部分。活动效率下降，或妨碍社会功能。

1.2.2 中医诊断标准 入睡困难或睡后易醒，醒后难以再次入睡，连续3周以上，重者整夜不眠。常伴头痛、头晕、心悸、健忘或多梦等症，白天昏沉欲睡，伴情志失调，体虚劳倦，有反复发作史[3]。

1.2.3 中醫证候诊断标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病症诊断疗效标准》[4]中“不寐”的诊断标准制定，确定证型为肝郁气滞型。主证：1）睡眠不安；2）心烦易怒或抑郁；3）胸闷胁痛。次证；1）头晕头疼；2）目赤或痒；3）口干或苦；4）便秘；5）尿黄。舌脉：舌暗红，舌下静脉区张，苔黄，脉弦。以上主证全部具备，兼有以上一项次证，并具相应舌、脉者即可诊断为肝郁气滞型失眠。

1.3 纳入标准 符合上述西医诊断及中医诊断标准及相应症候标准，匹兹堡睡眠质量指数总分>7分；符合中医肝郁气滞证辨证标准者。经头颅CT、脑电图、TCD等检查排除脑器质性病变，知情同意并愿意坚持治疗者。经各系统及实验室检查未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

1.4 排除标准 不符合上述疾病诊断标准；妊娠及哺乳期妇女；有躁狂、妄想或双相障碍等精神问题者；酗酒或有其他物质依赖；由于其他原因不能坚持治疗者。

1.5 脱落与剔除标准 不符合纳入标准或纳入后数次干预未接受者剔除；干预过程中使用其他治疗失眠药物或其他非药物治疗方法治疗失眠者，影响有效性或安全性判断者应剔除；符合纳入标准而因某种原因未按要求完成全部试验者属脱落病例，包括受试者自行退出和研究者认为受试者退出2种情况。

1.6 治疗方法 观察组：1）以加味逍遥汤为基础进行加减制成，药物为我院配方颗粒（康仁堂），基本药物组成为：当归12 g、白芍12 g、柴胡12 g、白术15 g、酸枣仁30 g、茯神30 g、合欢花10 g、牡丹皮10 g、龙齿30 g、生牡蛎30 g，首乌藤20 g、郁金10 g、天麻12 g、栀子6 g、薄荷6 g。每日1剂，于中午及晚餐后分2次口服。药物加减：伴血瘀明显者，加赤芍、牡丹皮、川芎、桃仁等；伴痰多苔腻者，加竹茹、瓜蒌、橘红等；伴心火炽盛，加夏枯草、灯芯草、栀子；若肝郁化火，则加黄连、香附、珍珠母、夏枯草、菊花等；伴脘闷、纳呆者加陈皮、半夏、厚朴。根据患者症状每周复诊，连续观察3周。治疗期间嘱患者逐渐停服所有西药镇静剂，并嘱患者忌浓茶、咖啡。2）中医心理TIP治疗：中医心理TIP疗法，选择《汪氏催眠音乐》作为背景音乐，治疗室中以一对一的形式进行，根据患者结构化睡眠问卷及提纲式作业，制定失眠治疗导入内容，进行中医心理TIP治疗。每次治疗持续约50 min，每周治疗2～3次，治疗3周。

对照组：以加味逍遥汤为基础进行加减制成配方颗粒（康仁堂）。每日1剂，中午及晚餐后分2次口服，治疗3周。其余医嘱同观察组。

1.7 观察指标 应用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行评价，符合匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分>7分。PSQI评分范围为0～21，PSQI评分>7分睡眠质量差，分值越高表示睡眠质量越差。

1.8 疗效判定标准 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。1）临床治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；2）显效：睡眠明显好转，睡眠总时间数较前增加3 h以上；3）有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；4）无效：治疗后睡眠总时数较前无改善或反加重。总有效率=临床治愈+显效+有效。

1.9 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间临床疗效比较 观察组的总有效率为90.32%，对照组的总有效率为67.74%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组治愈率为35.48%，对照组治愈率为9.68%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者治疗3周后临床疗效比较见表1。

2.2 2组间PSQI评分比较 经药物联合中医心理TIP治疗后患者PSQI评分较治疗前明显下降，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者治疗前、治疗2周、治疗3周、治疗后1周PSQI评分比较。见表2。

2.3 2组间PSQI各因子总分比较 经药物联合中医心理TIP治疗后患者PSQI睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、日间功能评分较治疗前明显下降，观察组明显低于对照组，有显著性差异（P<0.05）。2组患者治疗前后PSQI各因子分评分比较。见表3。

3 讨论

近年来，随着现代社会节奏的加快和竞争压力的增加，抑郁、焦虑发病率不断上升，七情因素导致的失眠案例日趋增多，绝大多数失眠患者都不同程度地经历过较长时间情志过激的致病阶段[6]，形成肝气郁结的病理状态，肝郁气滞型失眠已成为困扰人的主要类型之一。目前临床治疗失眠症多应用苯二氮艹卓类及非苯二氮艹卓类药物，但长期使用此类药物后易产生依赖及撤药时反跳，并常伴有残留的白天镇静效应[7]，导致部分患者无法进行日常的工作和生活。中医学在失眠的治疗上积累了相当多的宝贵经验，除了中药、针灸、推拿按摩之外，中医学还包含着丰富的心理学知识和心身治疗方法[8]。

逍遥散来源于宋《太平惠民和剂局方》，在逍遥散的基础上加入牡丹皮、桅子组成丹桅逍遥散，也称之为加味逍遥汤，是疏肝解郁、养血健脾的常用方，用于治疗肝脾血虚，化火生热。肝为藏血之脏，性喜调达而主疏泄，体阴而用阳。七情郁结，肝失调达，致使肝气郁滞。肝与胆相表里，《类经》有云：“胆附于肝，想为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成”。肝失调达，肝病及胆，出现肝胆气机郁结，少阳枢机不利，出现肝虚胆怯、优柔不决、烦躁紧张、睡眠难安的不良心理状态，加之肝胆与脾胃消化吸收功能极为密切，肝郁日久则影响脾胃功能，或阴血暗耗，或生化之源不足，更致肝气横逆，脾虚运化无力，出现乏力、目眩、神疲食少的肝郁脾虚之症或痰多纳呆、脾虚夹痰夹湿之症。更有肝郁化火，出现心烦口苦、目赤头痛诸症。气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅，又合并胸闷不舒、舌质暗紫、舌下静脉迂曲的血瘀症状及体征。加味逍遥颗粒以柴胡疏肝解郁，以当归、白芍养血柔肝，以白术、茯苓健脾祛湿，当归芳香行气，味甘缓急；对肝郁化火者以牡丹皮泄血中伏火，山梔泄三焦之火，薄荷助柴胡散肝郁所生之热，在此基础上结合病证加减化裁，加用夜交藤养血安神，郁金、合欢花解郁除烦，龙齿、枣仁、牡蛎等药物安神助眠，血瘀者加用活血化瘀药物，气血兼顾，肝脾并治，立法周全，用药周到，故能有效改善肝郁失眠的相关症状。对照组患者使用加味逍遥汤加减化裁临床有效率达到67.74%，且前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分差异有统计学意义，患者主观症状改善明显，无论是睡眠质量、睡眠障碍、日间功能都等到了改善，证实加味逍遥汤在改善肝郁型失眠疗效明显。但对照组的临床治愈率明显低于观察组（P<0.05），说明在治疗失眠这种心身疾病方面，药物虽然可以改变患者的临床症状，但在改变失眠患者的错误睡眠认知、及不当的睡眠行为模式上尚需寻求外力。

临床在药物治疗失眠的基础上，还会选择多种综合方法进行治疗。被美国《内科学年鉴》推荐为慢性睡眠障碍首选干预方法[9]的认知行为疗法CBT-I在缩短入睡时长、减少夜间觉醒、提高睡眠效率上有显著疗效，但其核心治疗方法睡眠限制和刺激控制对于患者而言存在一定的操作难度，加之文化差异，患者依从性较差[10]。为了适应中国人的心理特点，我国心理工作者在心理学本土化过程中做了很多工作，发展出了一些具有中国特色、较适合于本国人民的心理治疗方法。TIP中医心理疗法为其中一种较为系统成熟的疗法。

低阻抗意念导入法（Low Resistance Thought Induction Psychotherapy，TIP）[11]是汪卫东教授经过二十多年的临床实践，将中国传统文化与中医理论结合，在临床中探索出的一种适合中国人心理特点的本土化心理治疗方法。TIP技术融合了低阻抗和意念导入2个重要部分，其一是对被治疗者进行“低阻抗状态”营造，其二是在此状态下对失眠患者进行“意念导入”的治疗过程。这期间，患者经历了从清醒到睡眠中间的某个状态的过程，在这个状态下，治疗师根据事先收集到的被治疗者的病史及成长史，结合患者的人格特点将治疗信息导入给被治疗者，即“意念导入”。在这个过程中，治疗信息对被治疗者的内隐认知与记忆产生影响，并在逐步内化的过程中取得稳定的治疗效果[12]。该疗法体现了中医整体论与辨证论治思想。

TIP睡眠调控技术是低阻抗意念导入疗法体系中专门针对失眠障碍的对症治疗技术[13]，该技术主要包含睡眠认知导入技术、睡眠外归因剥离技术、睡眠体验技术、减药技术、睡眠信心增强技术、睡眠环境适应技术6个大方面[14]，通过问诊及结构化睡眠问卷，结合患者的提纲式作业，掌握患者失眠的核心问题，在营造低阻抗状态下，降低意识层面的阻抗，减少躯体及精神层面的焦虑，进行暗示治疗，使得认知更直接作用于睡眠障碍者的潜意识，较意识层面的认知疗法更易于接受并发挥治疗作用。观察组患者在药物基础上，持续3周的TIP睡眠调控技术总有效率为90.32%，与对照组的总有效率（67.74%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治愈率（35.48%）与对照组治愈率（9.68%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）各项因子评分观察组与对照组差异均有统计学意义（P<0.05），尤其在全部治疗结束后1周，PSQI得分，观察组明显好于对照组。说明了TIP睡眠调控技术在失眠治疗中的后续改善作用明显。

加味逍遥颗粒治疗肝郁气滞型失眠疗效肯定，在该基础上结合TIP睡眠调控技术可提高临床治愈率，具有安全性好、依从性好、疗效确切等优势，有利于提高患者的生命质量，值得临床进一步推广和应用。

参考文献

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