治疗儿童陈旧性孟氏骨折12例的体会

[摘要] 目的 总结分析12例儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗效果。方法 选择该院骨二科2010年1 月—2015年8月收治的12例儿童陈旧性孟氏骨折患儿，均采用手术治疗，行切开复位12例，同时行尺骨近端截骨内固定8例，10 例行环状韧带重建手术，12例以细克氏针固定肱桡关节。术后随访3～36个月，采用Mackay标准进行评定。结果 术后优6例，良5例，差1例，优良率为91.7%。结论 粘连松解、尺骨延长、环状韧带重建及克氏针固定方式在进行陈旧性孟氏骨折方面取得了可观的疗效。

[关键词] 陈旧性；孟氏骨折；手术

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（c）-0183-03

[Abstract] Objective To summarize and analyze the surgical treatment effective of 12 cases with old monteggia fracture in children. Methods Selected 12 cases with old monteggia fracture in children in bone second division of our hospital from January 2010 to August 2010， all were performed operation， 12 cases open reduction， 8 cases carried out proximal ulna bone internal fixation， 10 underwent annular ligament reconstruction surgery， all were fixed humeroradial joint by fine kirschner wire， follow-up 3 ～ 36 months postoperative. Results Using Mackay standard to assess， postoperative， 6 cases were optimal， 5 cases were good， poor in 1 case， the effective rate was 91.7%. Conclusion Adhesion release，ulna extending， circular ligament reconstruction and kirschner wire fixation all had achieved considerable results in treatment of old monteggia fracture.

[Key words] Chronic； Monteggia fracture； Surgery

孟氏骨折是由Monteggia 首先提出，损伤部位发生在尺骨近端1/3，并合并桡骨头前脱位。后来Bado 将孟氏骨折的概念扩大为任何水平的尺骨骨折合并桡骨头脱位，并提出了Bado 分型。儿童陈旧性孟氏骨折是孟氏骨折在外伤早期未发现、处置不当、延迟诊断及家属未引起重视产生致儿童肘关节功能、外观均受较大影响的一种骨折。对于儿童陈旧性骨折脱位定义无统的具体时间。

由于儿童生长发育特点，许多学者都倾向外伤后尺骨骨折愈合，桡骨小头仍脱位已失去保守治疗成功的可能就为陈旧孟氏骨折。而外科学（成人）骨折定义为>3周为陈旧性。目前临床医师习惯将骨折大于3周看作陈旧性。目前儿童陈旧性孟氏骨折治疗方案众多，疗效不一。2010 年1 月—2015年8月，该院采用手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折12例，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

该组病例，男7 例，女5例。右侧6例，左侧6 例。Bado 分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。年龄：5岁2 个月～12岁4 个月。手术距外伤时间：1年～8年6 个月，平均3年5个月。病因：该组病例中家属疏忽3例，再脱位7例，处治不当1例，漏诊1例。

1.2 方法

该组病例，采用Bayd 肘后外侧切口切开复位3例，经肱二头肌与肱桡肌间隙进入2例。切除环状韧带损伤部位的肉芽组织或瘢痕组织，清理关节腔内的增生瘢痕组织，进行尺骨截骨，临时固定肱桡关节，确定尺骨延长距离，固定尺骨，检查肱桡关节稳定性，不稳定者取上臂或大腿深筋膜重建环状韧带，在尺骨桡切迹下方钻一孔，取筋膜条围绕桡骨颈固定，于屈肘90°用一枚克氏针固定肱桡关节。

1.3 疗效评定

临床随访采用Mackay评分标准[1]：优：肘关节不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍<20°，肘部肌力及握力正常；良：肘腕轻痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍<30°，肘部肌力及握力减弱；差：肘腕痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍>30°，肘部肌力及握力明显减弱。

2 结果

术后随访3～36月，按Mackay标准评定，术后优6例，良5例，差1例，优良率为91.7%，疗效满意。

3 讨论

3.1 陈旧性孟氏骨折表现

目前国内外陈旧性孟氏骨折后病情进展研究较多，主要表现以下几个方面：①软组织方面，多数由于环状韧带断裂，桡骨小头脱位后与关节囊、周围组织等粘连紧密；②桡骨头由于没有肱骨小头的解剖支撑和压阻力导致关节面失去凹形，变成扁平、甚至凸起，桡骨生长、使上尺桡关节面不在同一水平，尺骨桡切迹也发生关节面扁平情况；③脱位桡骨小头导致肘部外观畸形，严重时导致疼痛、功能障碍及神经迟发性损伤。该组患者中发现桡骨关节面扁平及尺骨桡切迹改变5例，桡骨头明显延长1例，达8 mm。术中给予粘连切除，适度打磨软骨面等阻碍桡骨头复位的各种因素。

3.2 孟氏骨折治疗的选择

在治疗儿童新鲜孟氏骨折方面，首选经闭合复位、夹板或石膏外固定治疗，大部分预后良好。对于保守治疗不成功者，采取切开复位后也能取得满意的疗效。但因家属疏忽、漏诊或处治不当等导致脱位未处理而引起陈旧性脱位发生。

3.3 陈旧性孟氏骨折手术治疗

手术治疗前应判断桡骨是否延长，是否影响肱桡关节复位及上尺桡关节对位，是否需要尺骨截骨延长及内固定。该组病例中术前评估11例桡骨小头无明显延长，1例延长约8 mm，尺骨弓形征7例。对于进行尺骨延长还是桡骨短缩，不同作者有不同经验。Demir等[2]采用尺骨延长、桡骨头复位方法矫正单纯畸形，取得满意效果。该组病例中对于桡骨延长及尺骨弓形征患儿均进行尺骨延长。尺骨延长方式有斜形截骨、Z字形截骨、利用外固定架延长等。该组病例中采用斜形截骨使延长后有充足接粗面，利于骨折愈合。对于延长多少采用尺骨截骨后临时固定肱桡关节来确定。该组中存在尺骨弓形征患儿同样采取了斜形截骨来解决。

尺骨延长固定后如何维持桡骨头的稳定就显得非常重要重要。判断肱桡关节是否稳定是在屈曲90度旋转前臂观察功能肱桡关节是否在位。对于不稳定患者需要进行环状韧带重建，重建环状韧带材料有自体肌腱如：阔筋膜、肱三头肌肌腱，异体肌腱等[3-4]。该组患者术中发现桡骨小头均不稳定，采用单独克氏针固定2例，采用阔筋膜重建+克氏针固定7例，肱三头肌肌腱重建+克氏针3例，该组病例中给予克氏针固定目的：固定肱桡关节，增加稳定性，减轻重建韧带张力，加速重建环状韧带愈合。克氏针选择以1 枚1.5～2.0 mm为宜，克氏针太细易折断，太粗则对肱骨小头、桡骨头骨骺造成损伤。

环状韧带重建与否一直存在争论。Bhaskar[5]对比分析陈旧性孟氏骨折治疗中重建环状韧带和未重建环状韧带的效果，认为环状韧带是否重建大多取决于术中探查桡骨头稳定。Vov Laer等[6]报道在儿童陈旧性孟氏骨折治疗中采用切开复位桡骨头方法，未进行环状韧带重建、尺骨近端截骨外固定，并在三维重建直视下达到肱桡关节解剖复位；何涛贞等[7]采用粘连松解、关节囊紧缩、尺骨截骨内固定+克氏针固定肱桡关节治疗陈旧性孟氏骨折取得较好疗效；Ladermann等[8]认为重建环状韧带可增加肱桡关节的稳定性。陈旧性孟氏骨折因脱位时间长，环状韧带与疤痕组织粘连严重，分离困难，修复有一定难度。过松环状韧带不利于肱桡关节复位；过紧的环状韧带会限制桡骨颈部的旋转活动，致前臂旋转功能受限[9]。该组病例中进行环状韧带重建术中发现重建环状韧带略有松弛，在麻醉去除、肌力回复后由于肱二头肌牵拉会导致半脱位发生，这也是该组病例采用克氏针固定肱桡关节原因。

4 结语

陈旧性孟氏骨折对儿童肘关节功能、外观均有较大影响严重时伴有疼痛及桡神经损伤症状与体征。切开复位时，桡骨头能否顺利复位决定尺骨是否需要行截骨矫形。肱桡关节克氏针固定、环状韧带重建能够维持桡骨头复位的稳定。桡骨头脱位时间和患儿年龄是影响治疗效果的重要因素[10]。陈旧性孟氏骨折治疗目的是恢复肘关节外形和功能，维持肱桡关节稳定，避免远期并发症。一般治疗越早，矫正效果越好。该组患儿克氏针固定时间为4～6周，采用被动+主动方式进行，取得良好的治疗效果。

该研究认为，粘连松解、尺骨延长、环状韧带重建及克氏针固定方式在进行陈旧性孟氏骨折方面取得了不错疗效。但该组研究病例数少，需要进一步的病例资料来验证。

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[7] 何涛贞，孙小艳，江君，等.儿童陈旧性桡骨小头脱位的治疗[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（8）：929-932.

[8] Ladermann A，Cerioni D，Lefere Y，et al.surgical treatment of missed monteggia，Lesions in children[J].J child Orthop，2007， 1（4）：237-242.

[9] 赖长君，胡元元，吴琼，等.尺骨截骨环状韧带重建治疗儿童陈旧孟氏骨折[J].中国骨与关节损伤杂志， 2014（S1）：58.

[10] 李泽璐， 梁炳生. 儿童陈旧性孟氏骨折治疗进展[J]. 国际骨科学杂志， 2011， 32（3）：173-175.

（收稿日期：2015-11-28）