病理学检查在宫颈上皮内瘤变诊断中的应用体会

【摘要】 目的探讨病理学检查方法在宫颈上皮内瘤变诊断中的价值。 方法 收集我院妇产科患者1150例行TCT检查,其中165例应用杂交捕获技术(HC-II)检测HR-HPV;104例细胞学阳性者行阴道镜下宫颈活检;采用SP法检测58例宫颈各类病变中的P16蛋白表达;以病理学为标准,比较各种方法对宫颈病变的诊断价值。 结果 ①TCT阳性率明显高于传统的巴氏涂片;②HR-HPV检测随着CIN病变的加重,HR-HPV阳性率增加(P<0.01);③阴道镜下宫颈活检细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率(P<0.01);④P16可作为NILM与CIN I级,CIN I级与CIN II-III级间鉴别诊断的标记物。 结论 病理学检查各种方法都各自具有优点和局限性,相互不能替代,相互结合可以最大限度弥补相互的缺点,提高宫颈病变诊断的准确性。

【关键词】宫颈上皮内瘤变; TCT; HR-HPV检测; 阴道镜;P16

宫颈癌是威胁女性健康,导致死亡的主要恶性肿瘤之一。随着临床医学的进步和对宫颈癌生物学进程的深入了解,现代宫颈癌的筛查则是以早期检出高级别宫颈上皮内瘤变并进行阻断性治疗为目标,因此通过病理学检查及早、准确的对宫颈上皮内瘤变作出诊断至关重要。

1 材料与方法

1.1 病例收集 2008年9月至2010年1月在我院妇产科就诊行液基薄层细胞学检查(TCT)的1150例患者,其中165例行HR-HPV检测,104例细胞学阳性者行阴道镜下宫颈活检,58例做免疫组化检测P16蛋白表达情况;平均年龄43.8岁(18~70岁)。

1.2 诊断标准

1.2.1 细胞学诊断标准 采用标准TBS分级系统诊断标准:(1)正常范围或良性反应性改变;(2)非典型鳞状细胞(ASC,包括ASC-UC和ASC-H);(3)低度鳞状上皮内病变(LISL);(4)高度鳞状上皮内病变(HSIL);(5)鳞状细胞癌(SCC);(6)意义不明的不典型腺上皮细胞(AGC);(7)腺癌;细胞学诊断阳性包括ASC-UC以上病变。

1.2.2 HPV-DNA检测采用杂交捕获(HC-II)技术,检测13种与宫颈癌相关的HR-HPV(包括16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68),按试剂盒诊断标准HR-HPV DNA≥1.0pg/ml为阳性。

1.2.3 阴道镜检查及病理学诊断 细胞学诊断为ASC-US及其以上病变患者进行阴道镜检查,经醋酸试验和碘试验后,于可疑病变区取组织做病理检查。若阴道镜下没发现显著异常病灶,则常规在移行带3、6、9、12点取活检。迅速采用10%中性福尔马林分瓶固定,注明取材部位送病理学检查。

1.2.4 病理学诊断为统一标准 按TBS标准根据宫颈有无病变及病变程度分三组:无上皮内病变或恶性病变(NILM);低度鳞状上皮内病变包括CIN I和或湿疣(CIN I/HPV);高度鳞状上皮内病变包括CIN II和/或CIN III伴或不伴湿疣。

1.2.5 P16检测 采用SP法,P16购自北京中杉金桥生物技术有限公司,均设阳性及阴性对照。P16阳性表达为中黄色颗粒,定位于细胞核与质,阳性细胞数≤5%者为(-),6%~25%为(+),26%~50%为(++),>50%为(+++)。

1.3 统计学方法 采用χ.2检验,显著性差异界限为P<0.05。

2 结果

2.1 TCT筛查阳性的检出率 1150例患者中检出阳性病例104例,占9.04%,其中ASC 61例(占58.7%),LISL 25例(占24.1%),HSIL 13例(占12.5%),SCC 4例(占3.8%),AGC 1例(占0.96%),结果显示TCT阳性率明显高于我院传统的巴氏涂片。

2.2 HR-HPV在不同级别细胞学诊断中的检测结果 165例患者行HR-HPV检测,阳性检出率为49%:炎症反应性改变 29.6%(21/71),ASC 58.6%(34/58),LSIL 73.9%(17/23),HSIL 92.3%(12/13),结果显示随着宫颈CIN病变的加重,HR-HPV阳性率增加(P<0.05);另外,在94例细胞学异常者检测HR-HPV阳性检出率为62.8%,由此可见,TCT结合HR-HPV检测,可减少宫颈病变的漏诊率。

2.3 阴道镜下宫颈活检患者细胞学及病理学检测结果的对比 104例细胞学阳性者接受阴道镜检查,活检组织病理学诊断结果:NILM 28例、CIN I/HPV 56例、CIN II 10例;CIN III 6例;SCC 4例;病理学结果为上皮内病变者(≥CIN I/HPV)76例,细胞阳性检出率为73.1%;细胞学与阴道镜下活检病理诊断符合率分别为LISL 43.9%(25/57),HISL 86.7%(CIN II 7/9,CIN III 6/6);SCC 100% (4/4)。结果显示宫颈活检细胞阳性检出率明显高于单纯的TCT检查,细胞学阳性者配合阴道镜下活组织病理检查能及早发现宫颈上皮内瘤变。

2.4 P16的表达 58例患者做P16检测,其阳性率分别为NILM 9.5%(2/19),CIN I 80.6%(25/31),CIN II-III 100%(8/8),结果显示P16在宫颈良性病变与CIN I,CIN I与CIN II-III间表达均差异极显著,且随着宫颈CIN病变的加重,P16蛋白表达亦逐渐升高,由三者点状的弱阳性到带状的强阳性。

3 讨论

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前期病变,其总体有15%可发展为子宫颈癌,其发展为原位癌为正常的20倍,发展为浸润性癌为正常的7倍,因此要对CIN高度重视及正确处理。病理学检查对于子宫颈癌及其癌前病变的诊断具有决定性影响。病理学检查包括宫颈(或)阴道脱落细胞学检查和通过活检而进行的组织病理学检查,不同的检查方法在宫颈病变检查流程中作用和地位是不尽相同的。

3.1 应用TCT检测及TBS分类诊断具有必要性 TCT检查是近年来发展起来的一种细胞学诊断新技术,其最重要的特征是大大优化了样本涂片的质量,提高了薄片的清晰度和阳性细胞的检出率,是宫颈病变规范化诊治的第一步。TBS以明确、恰当的方式表达了细胞学判读的结果,便于与临床医生的交流与沟通。液基薄层细胞制片技术与TBS诊断系统报告方式相结合使诊断术语标准化,客观反应有意义的形态学发现,增加了标本的可信度。在世界范围内,不管采用何种筛查或检查程序,宫颈脱落细胞学检查都是最基本的方法。

3.2 细胞学检查具有局限性 细胞学毕竟只能观察到单个细胞或细胞团的形态,不能观察到病变的范围,各级别病变在细胞形态上会有部分重叠的现象,所以宫颈细胞学检查结果应该看作是进行下一步检查的依据,而不应该是最终诊断或治疗的依据,起到确定哪些患者真正需要做阴道镜活检,哪些患者是不需要做阴道镜活检的作用。随着目前液基细胞学技术的广泛应用,临床医师往往对其期望值过高,忽略了细胞学诊断技术本身固有的局限性,我们必须充分意识到细胞学诊断总是存在一定程度的假阳性和假阴性,这只是一项筛查技术。

3.3 阴道镜下活检对宫颈上皮内瘤变筛查具有一定的价值和必要性 阴道镜检查是利用光学放大技术,观察宫颈和下生殖道的形态学变化,明确病变的部位,保证宫颈活检的阳性率。对TCT检测异常者在阴道镜下取活检行病理组织学检查确定病变性质及程度,是诊断早期宫颈癌和癌前病变的关键检查手段。本组资料亦显示,阴道镜下宫颈活检大大提高了阳性细胞的检出率,提高了CIN和宫颈癌的早诊率。

3.4 CIN与HPV的关系 流行病学和生物学资料已证明HPV感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要原因,HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍,HPV感染持续存在最终致宫颈癌变。检测HPV DNA的意义:①TCT结合HR-HPV检测,可减少宫颈病变的漏诊率。本组资料中94例细胞学异常者检测HR-HPV,阳性检出率62.8%:ASC 58.6%(34/58),LISL 73.9% (13/23),HSIL 92.3%(12/13),细胞阳性检出率明显高于TCT阳性检出率(P<0.01);②对细胞学检查提示非典型鳞状细胞(ASC-UC)的病例,应加以分流,若HPV检测阳性,应行阴道镜检查和病理活检以免漏诊其中的CIN,也可减少不必要阴道镜检查及病理活检率;③用以宫颈病变治疗后的随访标志。宫颈锥切术后应用HPV检测可预测残余CIN,术后6、12个月检测HPV阴性,提示病灶切除干净,若术后HPV检测阳性,提示有残余病灶及有复发可能。

3.5 P16在宫颈上皮内瘤变在诊断中的应用价值。P16蛋白是细胞周期素依赖性激酶(CDK)的抑制蛋白,具有抑制细胞增殖、调解细胞周期的作用。当P16基因突变致结构和功能缺失时,可刺激细胞旺盛分裂,引起细胞的非典型增生,甚至癌变。本资料显示,按照NILM-CINI -CIN II -III的顺序,P16表达率逐渐升高,且表达类型由散在弱阳性到带状强阳性,这表明P16表达与宫颈病变的严重程度密切相关。本资料还显示,CIN I 级P16表达率明显高于NILM组,CIN II-III级P16表达率明显高于CIN I级,且p16的表达有明显的分层现象,CIN I阳性细胞主要局限于鳞状上皮下1/3层,而CIN II,CIN III则超过上皮层的下2/3或达全层,据此可以对CIN病变进行更客观准确的分级,有较好的临床应用价值。因此p16被认为是宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的具有敏感性和特异性的标志物,P16表达有助于NILM 与CIN I级的鉴别及CIN II -III 级与CIN I 级的鉴别。

总之,病理检查是宫颈病变最重要的检查方式,无论细胞学检查、HR-HPV检测或是阴道镜下宫颈活检及一些标记物的应用,都各具优点和局限性,相互不能替代,相互结合,将可以最大限度弥补相互的缺点,提高宫颈病变诊断的准确性,降低漏诊率和过度诊断率。

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