**乡中心卫生院医疗质量与安全管理提升年活动实施方案_

**县**乡中心卫生院 医疗质量与安全管理提升年活动实施方案 **乡中心卫生院各科室：
数年来，通过开展“医疗卫生工作规范管理年”、“群众满意卫生院”、“改善医疗服务行动计划”“人民至高无上、患者是我亲友”等活动，我院树立了“以健康为中心”的服务理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用发挥了重要作用。根据县卫生工作会议精神，为进一步巩固各项活动成果，切实把医疗质量提升到新的高度，经院委会研究决定，2019年在全院开展“医疗质量与安全管理提升年”活动。结合我院实际，特制定本实施方案。

一、活动目标 以党的十九大精神为指引，深入贯彻落实全国和全省卫生与健康大会精神，以“全面提升医疗质量、保障医疗安全”为核心，认真贯彻落实2019年县卫生健康工作会议精神，促进医院进一步端正办院方向，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位，建立健全医院的“质量、安全、服务、费用、绩效”等制度，探索建立医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进我县医疗机构各项管理工作再上新台阶。

二、活动范围 全院各科室，包括村卫生室。

三、活动内容和重点要求 （一）贯彻落实《医疗质量管理办法》，建立健全医疗质量管理控制组织，提高质量管理水平 活动内容：
成立医疗服务质量管理控制组织，以医疗质量管理控制制度管理人，约束人，奖惩人。

重点要求：
1、成立医疗质量管理控制组织，定期与不定期相结合，自查依法执业情况和接受投诉、咨询，有记录。

2、医疗、护理、药事、院感等各质量管理组织开展经常性自查，加强对产房、新生儿室、手术室、门急诊、血透室、消毒供应室等重点部门、重点环节的安全风险管理工作。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理。做到每两周有质量检查重点，每月有质控总结，每季有质控工作通报，并及时研究、处理医疗质量问题。

3、加强医院感染管理。医疗机构要健全医院感染管理组织机构，按规定配备专（兼）职人员开展工作。进一步规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，重点加强手术室、消毒室供应室，发热门诊，肠道门诊等部门的管理。严肃一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等的索证和验证工作。按规定做好传染病报告。

4、改善住院服务，满足病人要求。临床医师在岗率100%；
规范开展优质护理服务，护理病人满意度达90%；
加强医院护士岗位管理，大力推进同工同酬，切实保护和调动护理工作者积极性。

5、严格依法执业，大力弘扬白求恩精神，加强执业道德和行风作风建设，树立良好的医德医风。医护人员持证执业率100%；
患者和社会对医疗机构医疗服务的满意度≥90%。

（二）抓科室规范化，标准化建设，改善就医环境 活动内容：
进一步加强现有科室建设，开展6S现代医院管理，以“整理、整顿、清扫、规范、素养、安全”为要素，制定科室建设规划和实施措施，增加服务内容，拓展服务范围，向广大群众提供更加全面、质量更高、专业性更强的医疗卫生服务。

重点要求：
1、相关临床医技科室积极参加县、市级质控中心活动，各临床医技科室上报及时。

2、优化门诊、住院功能布局，设置醒目引导标识，完善服务流程，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

3、采取措施缩短各项检查、报告等的等候时间。

4、为患者提供清洁、温馨、私密性良好的诊疗环境，推广一人一诊室。提供便民服务措施，门诊提供候诊椅，病房提供饮水、轮椅、担架车、空调、电视等设施。

5、根据医院实际加强影像、检验、儿科、中医等专科能力建设。中医馆按照专科标准，制定专科建设规划和实施措施，大力推广针刺类、灸类、刮痧类、拔罐类、中医微创类、推拿类、敷熨熏浴类、骨伤类、肛肠类等中医药技术方法。

6、提高门诊医疗服务能力。以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康复期等诊断明确的慢性病患者为重点，提高综合管理服务能力。尽快设置全科医学科。结合本乡镇服务需求，可发展康复、口腔、妇科（妇女保健）、儿科（儿童保健）、精神（心理）卫生等专业科室，加强外科常见病的门诊医疗服务能力，能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。开展特色科室建设，促进形成与上级医院功能互补、差别化发展的格局，合理分流医院病人。

（三）规范诊疗行为，提供优良、安全的医疗服务 活动内容：
加强和执行18项医疗核心制度，依法行医，以常规诊疗，规范诊疗行为，抓好诊疗工作的及时性、规范性、准确性和连贯性，减少医疗差错和失误，保证医疗终末质量的提高。

重点要求：
1、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全核心制度，核心制度执行到位，其中，疑难危重病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论率达到100%。对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

2、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的检查；
按照安全、有效、经济的原则选择用药，优先为患者选择同类基药或低价药品。

3、医疗机构要认真执行路径的转诊标准和转诊流程，做到合理首诊、安全转诊。规范落实以2型糖尿病、高血压、肺结核、严重精神障碍患者等公共卫生服务类慢性病及其他重大疾病（含其它危重、急诊）等疾病的双向转诊服务。

4、推进医共体建设。认真落实“人才下沉、专业下沉”、“三派三服务”活动，严格执行临床查房、学术讲座等工作任务。积极利用远程会诊、远程病理、影像、心电图、诊断、远程培训等系统工作服务。

5、切实作好处方点评工作。对抗菌药物处方(医嘱)实施专项点评。运用处方点评形式控制抗菌药物不合理应用，降低抗菌药物、静脉输液使用率。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。

6、执行《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），提高抗菌药物临床合理应用水平。完善医院抗菌药物临床应用实施细则。对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。各医疗机构按照医师级别授予医师相应抗菌素药物处方权。

7、开展临床用药监测监控工作。按照《医疗机构药事管理规定》要求，加强合理用药管理，保障医疗质量和医疗安全。建立临床用药监测、评价和超常预警工作制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估。要重点规范激素类药物、抗肿瘤药物、中药注射剂、辅助用药临床应用，对重点药品进行重点监控，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。

8、加强医疗机构静脉输液管理，促进临床规范、合理用药。在进一步推进分级诊疗制度，落实首诊在基层的前提下，普通门诊、静脉输液逐步由基层医疗机构提供服务，有条件的二级医院要积极探索停止门诊静脉输液。

9、规范高值耗材临床应用管理。严格执行高值医用耗材临床应用审批制度。各级医师要认真执行疾病诊疗常规，严格高值医用耗材应用适应症，使用前与患者签署《知情同意书》，要具体说明使用的产品名称、规格、型号、生产企业和金额。并将使用的高值耗材机构内统一标识码和产品条形码贴在住院病历和耗材使用登记单中。

10、落实基本诊疗路径（临床路径）管理。认真做好临床路径管理工作，建立完善奖惩机制，科学引导医务人员积极开展临床路径管理工作，全面完成目标任务。

（四）加大检查考核力度，落实医疗责任追究制度 活动内容：
根据《执业医师法》、《医疗纠纷预防与处理条例》及《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等有关法律法规，制定奖惩规定，并认真检查考核，与每个医务人员的考核评价挂钩。

重点要求：
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、建立医务人员违法行为公示制度。依法查处违反行为并予以公示和奖惩。

3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，建立科学合理的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议，全面及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%；
年度内不发生医疗事故和重大纠纷。

4、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，按药品通用名称处方，制定医院处方集，积极开展处方点评，通报不合理处方并与绩效工资挂钩。

（五）加强医患沟通建设，构建和谐医患关系 活动内容：
建立健全医患沟通制度，加强学习，提高沟通水平，建设和谐医院。

重点要求：
1、建立医患沟通考评制度和组织，不定期查看执行情况和定期抽查集体考评相结合，针对问题加强学习沟通内容与技巧。

2、规范医患沟通内容、形式、交流用语通俗、易懂，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。增强医患感情交流，增强沟通效果。

3、充分尊重患者的知情同意权，加强各同意书的执行情况。重点是疾病诊断情况、治疗情况、重要检查、手术方式及风险、预后、费用、与疾病相关的注意事项等充分告知，尤其注重其中的内容。

4、严格执行收费政策，服务项目、药品价格实行全面、规范公示制。

5、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

6、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

（六）加强突发公共卫生事件医疗救治能力建设，提高医疗紧急救治水平 活动内容：
改进和完善急救管理制度，强化急救重要性教育，组织学习和演练，提高急救能力和质量。

重点要求：
1、提高急诊应急能力，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，科学、合理、规范救治。

2、加强急诊、院前急救、基层卫生应急能力建设。独立设置抢救室，合理配置给氧设施、吸引器、洗胃机、心电监护仪、简易呼吸机（呼吸囊）、除颤仪、喉镜等急救设备和药品，改善急救硬件条件。

3、加强急救能力培训并演练，一是考查基本急救准备情况；
二是考查如心肺复苏、中毒等紧急救治情况。

4、做到急诊绿色通道通畅、制度健全、急救物品完好率达100%；
抢救1分钟内到达，急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范；
急诊、急危重病人抢救成功率80%以上，病房危重病人抢救成功率88%；
急诊留观时间不超过24小时。

5、为急救危重病人开通绿色通道，先救人后收费办手续。

（七）加强学习培训，从根本上提高医疗质量 活动内容：
加强法律法规和各科“三基”学习，保证学习时间和成效，个人学习与集体学习相结合。定期组织考核，实行奖优罚劣，保证医疗质量的提升。

重点要求：
1、将学习宣传、贯彻落实《医疗质量管理办法》作为2019年重点工作，开展培训，医务人员掌握《医疗质量管理办法》的规定与要求并认真加以落实。

2、制定各科室学习计划及考评办法，做到有计划性，有针对性，有合理性、有成效性。

3、强化“三基三严”（基本理论、基本知识、基本技能，严格要求、严密组织、严谨态度）训练，有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。

4、每年安排人员到上级单位进修，每年至少安排1-2名医技人员到上级单位轮训。

5、严格执行诊疗护理常规、规章。诊疗护理常规考核合格率达100%；
严格执行病历书写规范；
抗菌素临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历甲级率≥95%，无丙级住院病历，处方合格率≥95%。

四、实施步骤 医疗质量与安全管理提升年活动分三个阶段实施。

（一）第一阶段：动员部署，组织培训阶段（2019年2月18日-3月31日） 1、成立组织。院长何冲任组长的医疗质量与安全管理提升年活动领导小组（见附件），成立相应的组织机构，具体负责医疗质量与安全管理提升年活动的组织实施。

2、制定实施细则。要根据《实施方案》精神，结合本单位实际，制定实施细则，其内容和措施要具体，各阶段的任务和目标要明确，具有操作性。

3、广泛宣传发动。召开医疗质量与安全管理提升年活动动员大会，使广大干部、职工明确活动的目的、意义、内容和要求。

4、开展全员培训。进一步做好对医务人员进行卫生管理法律、法规、操作规范和业务技能的全员培训，组织全体医务人员认真学习各项规章制度和各类人员岗位职责。

（二）第二阶段：组织实施阶段（2019年4月1日-2019年10月31日） 1、自查。对照《实施方案》及各项具体规范，全面、客观地分析单位管理的现状，找准问题、差距和不足，认真开展自查。

2、整改。针对自查中发现的突出问题，制定切实可行的整改方案和措施，落实整改责任。

3、建章立制。针对医疗质量上的薄弱环节，进一步建立和完善各项规章制度、工作程序、服务流程以及各项管理措施等，使服务方式、服务内容、服务程序充分体现人性化、规范化、科学化。要结合自身特点，不断探索和创新医疗卫生机构管理的机制和方法，完善质量自我评价和监控体系。

4、进一步加强基础设施建设。根据省、市、县有关会议及文件精神，加强急诊、急救、感染疾病门诊、传染病区以及服务信息化等方面的建设，抓住民生工程、农村卫生服务体系建设的机遇，全面加强医疗卫生机构的房屋、设备建设，合理设置科室，全面提升卫生服务能力。

（三）第三阶段：总结评价阶段（2019年11月1日-12月31日） 在自查、整改的基础上，形成书面总结，并将其结果予以通报。要巩固和完善创建成果，着力建立规范管理工作的长效机制。

五、工作措施 （一）加强领导，提高认识。高度重视医疗质量与安全管理提升年活动，统一思想，明确目标，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层抓落实。在活动过程中，要讲究工作方式方法，统筹兼顾各项工作，既要分清轻、重、缓、急，又要突出工作重点，做到医疗质量与安全管理提升年活动与中心工作相结合，把医疗质量与安全管理提升年活动抓实抓出成效。

（二）精心组织，周密安排。要在广泛宣传发动、全员培训的基础上，将医疗质量与安全管理提升年活动工作任务层层分解，做到人人身上有指标，个个肩上有担子，尤其是要与单位职工绩效考核紧密结合。

（三）督导检查，严格奖惩。在整个活动实施过程中，将采取综合检查与专项检查、定期检查与不定期检查、及时通报督查结果，好的要表扬，差的要批评，并限期整改。

附件：1、**乡中心卫生院医疗质量与安全管理提升年活动领导小组 2、**乡中心卫生院医疗质量与安全管理提升年活动考核指标 2019年3月28日 附件1：
**乡中心卫生院医疗质量与安全管理提升年活动领导小组 组 长：
副组长：
成 员：
领导小组下设办公室，由欧阳垂江同志兼任办公室主任，负责全县“医疗质量与安全管理提升年”活动的组织、开展协调、监督管理工作。

**县**乡中心卫生院 2019-03-28 附件2：
**乡中心卫生院医疗质量与安全管理提升年活动考核指标 1、成立医疗质量控制组织，自查依法执业情况。接受投诉、咨询，有记录。

2、质控管理组织开展自查，每月有质控总结，每季有质控工作通报。

3、医院感染管理组织机构健全，有工作运行记录，召开院感管理会，每年≥2次，针对存在问题有持续改进，采取有效干预措施降低医院感染风险。按规定配备专(兼)职人员。根据医院感染管理的相关规范、标准和指南要求，重点部门进行重点监测；
加强对医疗废物和生活垃圾管理；

4、一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等的索证和验证率100%。

5、传染病报告率达98%以上。

6、巩固优质护理服务成效，改善住院服务，推进便民措施；
执业护士床护比达到要求，医护执业率100%，护士同工同酬。

7、提高窗口人员工作效率，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤5分钟，有门急诊高峰时段合理分流患者的措施。

8、限时服务：急、危重病人辅助检查自检查开始到出具结果≤30分钟，超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤6小时，血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查自检查开始到出具结果时间≤20分钟，生化检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

9、加强中医馆等专科能力建设，有专科建设规划和措施。

10、专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，每年≥4次。加强对新入职医务人员“三基三严”训练和教育，每年2次。

11、18项核心制度执行到位，各种医疗文书书写规范，时限性均到位。

12、规范执业行为，无超诊疗科目、执业范围，无聘用非卫生技术人员等现象。本机构内医疗技术临床应用管理覆盖率100%。

13、开展处方点评工作，覆盖率100%，乡镇卫生院每季度≥1次，按期进行通报，并与绩效工资挂钩。

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，抗菌药物临床应用专项整治指标。

15、开展用药监测监督工作，对重点药品进行重点监控，每年2次，有重点监控目录并实际应用。

16、落实基本诊疗路径（临床路径）工作，有奖惩机制，并将糖尿病、中医类疾病纳入路径范畴。全面完成目标任务。

17、符合进入临床路径标准的病例入组后完成率>70%。

18、预防性抗菌药物使用率较前下降或持平。

19、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。

21、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。

22、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

23、有医务人员违法行为公示制度。

24、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

25、建立医患沟通考评制度和组织，服务场所有醒目的文明礼貌用语标示牌。

26、加强各知情同意书的执行情况，履行告知义务。

27、规范收费政策、服务项目、药品价格公示制，每年≥4次。

28、院内急会诊到位时间<2分钟，抢救1分钟内到达。

29、各类医疗机构配备抢救药品至少16种。

30、急危重症抢救成功率＞80%。

31、手术前后诊断符合率≥95%。

32、开展本单位和本辖区内《医疗质量管理办法》及相关法律法规宣传培训不少于1次，培训覆盖率达100%。

33、各单位各科室开展“三基”学习培训活动，培训覆盖率达100%，有考核奖惩制度、计划、结果，每年≥1次。

34、每年至少安排1名（中心卫生院2名）医技人员到上级医疗单位进修，进修时间最短不少于3个月。

35、门诊病历合格率、住院病历甲级率≥95%，无丙级住院病历，处方合格率≥95%，门诊日志登记符合率≥95%。

36、医学检验、检查结果互认率100%。

37、落实高值医用耗材临床应用审批制度，植入性高值医用耗材审批率100%。建立高值医用耗材临床应用全程可追溯管理制度，实行统一标识码率100%。医院定期公开高值医用耗材临床应用情况，每年≥4次。

38、设置中医馆，中医门诊人次及诊疗量占比≥30%。

39、平均住院≤7天。