胰岛素瘤1例报告

1 临床资料

患者，女性，39岁，因空腹或餐前发作性乏力、心悸5年，加重1年，于2014年5月23日收入我院。

患者于2009年5月始无明显诱因于清晨出现乏力、出汗伴头晕、心悸等不适，就诊当地医院急诊查血糖降低（数值不详），考虑为"低血糖症"，予以静脉补充葡萄糖后不适症状缓解，血糖升至6.0mmol/L。此后患者反复发作乏力、出汗、心悸等不适，每月发作4～5次，均在空腹或餐前发作，发作时血糖波动在1.0～2.0mmol/L，进食后症状可缓解。2012年11月患者因上述情况在第四军医大学西京医院内分泌科住院，住院期间测空腹血糖1.5～2.0mmol/L，胰岛素水平19.2～24.5mIU/L。胰岛素样生长因子、胰岛素抗体、皮质醇、肿瘤全项、胰腺增强CT、胰腺增强MRI均未见异常，诊断为"低血糖症 胰岛素瘤？"，建议患者少食多餐。出院后患者上述症状仍间断发作，每月5～6次，进食后可缓解。2014年1月起患者自觉上述症状发作次数明显增多，每周发作4～6次，遂来我院就诊。既往"慢性阑尾炎"病史20余年，未治疗。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院后查体：血压：100/60mmHg，脉搏：70 次/min，身高：164cm，体重：85Kg，体重指数：31.6kg/m2。神志清楚，精神欠佳，发育良好，形体肥胖。反应迟钝、记忆力下降。全身皮肤粘膜无皮疹、皮肤变黑。甲状腺未触及肿大。心、肺、腹未见明显阳性体征。

辅助检查：（第四军医大学西京医院，2012年11月）延长糖耐量试验：0min 2.3mmol/L，60min 8.1mmol/L，120min 8.3mmol/L，180min 6.7mmol/L，240min 2.5mmol/L，300min2.2 mmol/L。胰岛素释放试验：0min 16.5mIU/L，60min 53.2mIU/L，120min 49.8mIU/L，180min 40mIU/L，240min 35.3mIU/L，300min 28.1mIU/L。C肽释放试验：0min 3.0ng/ml，60min 6.0ng/ml，120min 6.1ng/ml，180min 5.3ng/ml，240min 4.6ng/ml，300min 4.1ng/ml。血清胰高血糖素：212.80pg/L。皮质醇、胰岛素抗体、胰岛素样生长因子-1、肿瘤全套均未见异常。上腹部增强CT：副脾，余肝胆胰脾CT增强未见明显异常。上腹部增强MRI：肝胆胰脾MRI增强扫描未见异常。

（我院门诊，2014年05月20日 ）75g葡萄糖耐量试验（OGTT）：0min 2.0mmol/L，30min 5.4mmol/L，60min 4.3mmol/L，120min 4.2mmol/L，180min 2.8mmol/L。胰岛素释放试验：0min 50.22mIU/L，30min 142.2mIU/L，60min 92.24mIU/L，120min 56.68mIU/L，180min 26.51mIU/L。C肽释放试验：0min 4.34ng/ml，30min 8.82ng/ml，60min 8.15ng/ml，120min 7.00ng/ml，180min 5.21ng/ml。尿糖均为阴性。

2 诊断与鉴别诊断

患者青年女性，慢性病程，主要的临床表现是发作性头晕、乏力、大汗、饥饿感，进食或应用葡萄糖后症状缓解，化验血糖最低1.0mmol/l。患者存在Whipple三联征：①空腹和运动促使低血糖发作；②发作时血浆葡萄糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解，因而低血糖症诊断成立。关于低血糖症的鉴别诊断如下：①胰岛素瘤：主要是由胰岛β细胞组成，可产生胰岛素分泌过多，导致高胰岛素血症进而引起患者低血糖。其病理改变以良性腺瘤最多见。多见于青、中年，女性多于男性， 临床上常有 Whipple三联征，空腹血糖常低于2.8mmol/L，空腹血胰岛素水平多高于10uIU/ml，结合本患者病例特点，考虑胰岛素瘤诊断可能性大，可以进一步在患者血糖低时抽血化验血糖、胰岛素、C肽等明确诊断。关于胰岛素瘤的定位诊断，可采用胰腺CT、MRI或超声内镜检查。②胰岛素自身免疫综合征：胰岛素自身免疫综合征具有低、高血糖交替出现，高胰岛素血症、高胰岛素抗体的特点。患者未使用过胰岛素，无含巯基类药物使用史，此病可能性不大，可进一步行胰岛素自身抗体检查以除外。③药物性低血糖：药物性低血糖主要指胰岛素和磺脲类降糖药引起的低血糖，此外抗菌药物、抗寄生虫药物、抗心律失常药物、非甾体抗炎药等也可引起低血糖。但该患者无药物应用病史，故可排除。④酒精所致的低血糖：酒精可以抑制糖异生，但乙醇不影响糖原分解。本患者无饮酒史，故可以除外。⑤内分泌疾病所致低血糖：主要见于肾上腺糖皮质激素不足的患者。但患者无皮肤黏膜色素沉着、消瘦、恶心、呕吐、腹泻、高血钾、低血钠等表现，曾于第四军医大学西京医院查皮质醇、甲功、胰高血糖素等均正常，故暂不考虑内分泌疾病所致低血糖，入院后可复查血清皮质醇、ACTH、甲功、GH、IGF-1等相关指标。⑥严重肝脏疾病时，肝糖原贮存减少，肝糖异生功能减弱，肝脏清除胰岛素能力减低可引起低血糖。该患者无服用有肝损害药物病史，无肝病病史，入院后查肝功能，进一步明确诊断。 ⑦肾脏疾病：肾脏是糖异生的重要器官，在急性和慢性肾功能衰竭时可发生低血糖。入院后完善肾功能检查，进一步明确诊断。⑧胰腺外恶性肿瘤所致的低血糖：很多胰外肿瘤尤其肝脏肿瘤可引起低血糖，还可出现其他系统的症状，以胸、腹腔恶性肿瘤最常见。入院后完善胸片、腹部CT以明确患者有无胰外肿瘤。⑨功能性低血糖：多为餐后低血糖，如胃肠道手术后的"倾倒综合征"引起的低血糖，糖尿病早期胰岛素分泌延迟引起的低血糖。患者无胃肠道手术及糖尿病史，可以除外。

患者入院后完善相关检查：生化全套：血糖2.5mmol/L、甘油三酯4.0mmol/L、丙氨酸氨基转移酶54U/L，余肝功能、肾功能、电解质正常。甲功七项、IAA、GAD、性激素六项、生长激素、血皮质醇、ACTH、iPTH、胰高血糖素、血常规、凝血四项、手术感染八项、肿瘤全套均未见异常。胸片，甲状腺、甲状旁腺、垂体MRI均未见异常。上腹部CT平扫+增强：胰腺大小、形态未见异常，增强扫描动脉期及门静脉期胰尾部见小片状稍高密度影，边界不清，平扫呈等密度。胰腺MRI：胰腺尾部异常信号，考虑为胰岛素细胞瘤，大小1.6cm×1.2cm。

患者胰岛素自身抗体检查均为阴性，故可排除胰岛素自身免疫综合征。复查甲功七项、胰高血糖素、血皮质醇、ACTH、生长激素均正常，故可排除内分泌疾病所致低血糖。患者丙氨酸氨基转移酶略有升高，且无肝损害药物病史及肝病病史，故考虑与低血糖无明显关系。患者肾功能正常，故可排除肾功能衰竭所致低血糖。患者胸片，甲状腺、甲状旁腺、垂体MRI均未见异常，故可排除胰腺外恶性肿瘤所致的低血糖。根据患者入院低血糖发作时血糖、胰岛素结果计算胰岛素释放指数为3.5>0.4，修正胰岛素释放指数为909.7>50，并通过参考美国内分泌协会2009年有关成人低血糖症的诊断和治疗，胰岛素瘤定性诊断明确，通过影像学提示，胰岛素瘤定位诊断明确。

遂转至我院肝胆外科行经腹腔镜胰尾肿物切除术，术中发现胰腺肿瘤位于体尾部交界处背侧，大小1.5cm×2.0cm，边界清楚，与周围组织粘连。因肿瘤较小，故将瘤体完整切除，送冰冻病理示：胰岛素瘤。术后血糖水平最高至15mmol/L，未再发生低血糖。

3 讨论

本例以空腹或餐前发作性乏力、心悸5年，加重1年入院，病史长，反复出现低血糖，伴交感神经兴奋症状，进食或服糖后好转。门诊查胰岛素水平明显偏高，比较支持胰岛素瘤。2012年患者曾外院查胰腺CT 、MRI，但未发现明显肿瘤，考虑可能因胰岛素瘤早期时，CT、MRI对发现直径<1cm的肿瘤阳性率低，75%胰岛素瘤直径<2cm，但随时间进展瘤体可逐渐增大，故需定期复查胰腺CT平扫+增强、MRI等相关检查。5%？郯10%的胰岛素瘤为MEN-1型的部分表现，《临床内分泌学》中多内分泌腺瘤病一章指出：MEN即多内分泌腺瘤病，系体内多个内分泌腺体增殖，激素产生增多。临床表现为同一个体先后或者同时发生多个内分泌腺体功能亢进，多有家族史。MEN分为1型和2型，其中MEN-1主要临床表现为甲状旁腺瘤、胃肠胰肿瘤（以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见）和垂体前叶肿瘤（以催乳素瘤常见）。故尽快完善MEN-1的实验室检查及影像学检查以排除MEN，可为外科行手术切除治疗提供良好时机。

因此，对于早期胰岛素瘤患者，医务工作者切忌盲目诊断及治疗，需在对症治疗的同时，完善相关检查以与其他疾病相鉴别，并及时对重要的实验室检查及影像学检查进行复查，可能对疾病的早期诊断具有决定性意义，并采取行之有效的方法干预及治疗，可预后良好。

编辑/许言